El resto de las pacientes tendrán un buen control de su enfermedad con tratamiento médico (1).  Nos gustaría dejar claro que la cirugía no cura la endometriosis, su beneficio es muy limitado, al 10% de las pacientes vuelven a reaparecerle endometriosis al año o presentan persistencia de los síntomas. Es preciso, además, considerar con gran cautela la cirugía de los endometriomas por su impacto negativo en la fertilidad posterior.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento médico de la endometriosis?

El tratamiento médico no va a permitir la curación definitiva, pero si establecer un ambiente hormonal estable asociado a la inhibición de la ovulación y/o amenorrea/oligomenorrea. Sus objetivos son los siguientes:

• Control de los síntomas.
• Evitar la progresión de la enfermedad.
• Prevenir las recaídas o reapariciones.
• Preservar la fertilidad o al menos no reducirla.

 ¿Qué tratamiento médico es el más adecuado para la endometriosis?

El tratamiento famacológico (2) de la endometriosis se sitúa en el contexto de una estrategia terapéutica a largo plazo.

Se considera que los anticonceptivos combinados estro-progestágenos  monofásicos en pauta continua (sin descanso) son la terapia de primera elección, son seguros, eficaces y bien tolerados, si bien cuando aparecen síntomas como: mastalgia (dolor en las mamas), spotting (pequeños sangrados irregulares), sensación hinchazón… se recomienda su suspensión durante 4 días, y reiniciar a continuación, ello permite una buena adherencia a la terapia y un adecuado cumplimiento. El Diu medicado con levonorgestel también es considerado medicación de primera línea y presenta menor riesgo trombótico. En los casos en que presentan spotting continuo se puede solapar durante tres meses con gestágenos orales.

 Se considera terapia de segunda línea el Dienogest oral, es un fármaco excelente en el control de la endometriosis, no es anticonceptivo y ahora está financiado. Es eficaz sobre todo cuando induce amenorrea (ausencia de menstruación), tiene efecto antiandrogénico lo que constituye una ventaja frente a otros gestágenos que tienen efectos androgénicos. Ya que estos últimos pueden suponer cambios en el contorno corporal femenino, disminución del tamaño de las mamas y aumento del vello corporal. Puede que en el futuro el Dienogest se incluya como fármaco de primera elección.

 En pacientes de riesgo trombótico, obesas, fumadoras… es preferible el uso de gestágenos (Diu levonorgestrel, Dienogest) frente a los anticonceptivos combinados. Tanto gestágenos (acetato de noretisterona, desogestrel, drosperinona, acetato de medroxiprogeterona…) como análogos de la GnRH, se consideran terapias de segunda línea solo indicadas cuando el tratamiento de primera línea fracasa o no es bien tolerado.

 ¿Han de tratarse las mujeres asintomáticas?

En los casos menos frecuentes en que las pacientes de endometriosis son asintomáticas puede prescribirse terapia para evitar la progresión o bien realizar un estricto control de su evolución.

 Terapia de elección en pacientes con adenomiosis

En pacientes con adenomiosis puede realizarse terapia ya sea con gestágenos desogestrel (minipíldora), Diu medicado con levonorgestrel o bien píldora estro-progestágena en pauta continua (3). Observándose a los dos años una regresión prácticamente total de las imágenes radiológicas características de esta entidad.

El futuro

Existen otros fármacos ahora en estudio como los moduladores de receptores de progesterona, antagonistas de la GnRh ,inmunomoduladores… que pueden acabar  formando parte del arsenal terapéutico para tratar la endometriosis.

Los suplementos nutricionales y antioxidantes, (4) se recomienda su uso como tratamiento complementario, no de primera línea, su uso se basa en el hecho de que las lesiones endometriósicas presentan altos niveles de oxidación, ello promueve angiogénesis (desarrollo de nueva vascularización)  y la progresión de la lesión,

 Son muy diversos los suplementos y antioxidantes recomendamos para tratar complementariamente la endometriosis: cúrcuma, té verde, resveratrol, mirra, N-acetil cisteína,  ácido alfa lipoico, palmito etanolamida, coenzima Q 10….

 Es muy probable que, en el futuro, el tratamiento de la microbiota forme parte del tratamiento de esta enfermedad.

 Endometrioisis en pacientes que desean ser mamás en un futuro

A las pacientes que sí desean tener hijos no se les ha de ofrecer terapia médica para el control de la enfermedad, ya que no mejora la fertilidad, inhibe la ovulación y ello retrasa la gestación.

 Ha de realizarse en estos casos una correcta valoración de la pareja, teniendo en cuenta la edad de la mujer, su reserva ovárica, presencia de factor masculino asociado, o implicación tubárica (hidrosalpinx). Indicar cirugía solo en los casos reseñados previamente o en caso de hidrosalpinx, o dificultad técnica en la captación de ovocitos (5).

Son escasas las publicaciones que estudian los resultados tras inseminación intrauterina, pues la mayoría de pacientes presentan afectación tubárica o baja reserva ovárica que las hace subsidiarias de realización de fertilización in vitro (FIV). En este caso los resultados obtenidos dependen de los siguientes factores:

• Cirugía previa de endometriosis
• Cirugía de endometrioma
• Reserva ovárica comprometida con AMH menor a 2ng/ml, o un recuento de folículos antrales menor de 10

 Estos tres factores se asocian a peor pronóstico (6).

 No existe consenso en cuanto a la mejor pauta de estimulación, o el beneficio de la terapia previa a la estimulación (análogos GnRH, anticonceptivos), pero sí parece que la mayoría de las últimas publicaciones apuntan mejores resultados tras transferencia embrionaria en diferido en lugar de en el ciclo de FIV en fresco, sobre todo en presencia de adenomiosis.

 Debido a la optimización de la receptividad endometrial, el endometrio en mujeres con endometriosis presenta alteraciones que influyen en la receptividad, que está además alterada por la propia estimulación.

En las mujeres con endometriosis que desean ser mamás en el futuro, el objetivo del tratamiento es que la paciente esté asintomática, frenar la progresión de la enfermedad y preservar la fertilidad futura.

Se plantea en ellas tratamiento médico y la posibilidad de la vitrificación preventiva de sus ovocitos sobre todo en mujeres de mayor riesgo como presencia de endometrioma bilateral, cirugía previa u ovario único.

 De este modo se puede ofrecer la vitrificación en edades menos avanzadas, se precisa un menor número de estimulaciones, se evita FIV en edades más avanzadas con peores resultados y evitamos que estas pacientes deban entrar en un programa de ovodonación en el futuro.

 En Clinica Fertia realizamos un abordaje global de la paciente con endometriosis que le permita mantener una buena calidad de vida y los resultados más satisfactorios en reproducción asistida si en un futuro desea ser mamá.

Bibliografía

1. Chapron C, Marcellini L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms , diagnosis and management of endometriosis. Nat Reviews Endocrinol. 2019.
2. Vercellini P, Vigaro P, Somigliana E, Fedele L. Endoemtriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol.2014;10:261-275.
3. Vannucini S, Luisi S, Tosti C, Sorbi F, Petraglia F. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis. Fertil Steril.2018;109:398-405.
4. Vennberg Karlsson J, Patel H, Premberg A. Experiences of health after dietary changes in endometriosis: a qualitative interview study. 2020;10:e032321.
5. De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management.The Lancet.2010;376:730-738.
6. Mignien C, Santulli P, Gayet V, Lafay-Pillet MC, Korb D, Bourdon M, Marcellin L, De Ziegler D, Chapron C. Prognostic factors for assisted reproductive technology in women with endometrioss-related infertility.Am J Of Obstet Gynecol.2017;216:1-9.
7. De Ziegler D, Pirtea P, Carbonnel M, Poulain M, Cicinelli E, Bulleti C, Kostara k, Kontopoulos G, Keefe D, Ayoubi JM. Best Prcat Res Clin Endocrinol Mteba.2019;33:47-59.