¿De qué depende el éxito de la implantación embrionaria?

El éxito de la implantación embrionaria depende de:

• La calidad de los gametos.
• La calidad embrionaria.
• La receptividad endometrial.
• La técnica y el momento adecuado de la transferencia embrionaria.
• La correcta interacción entre los factores endometriales y embrionarios durante la ventana de implantación, así como de un correcto soporte de la fase lútea.

¿Qué puede causar el fallo de implantación?

Dentro de las posibles causas del Fallo de Implantación (FI) debemos centrarnos en cuatro aspectos: el factor uterino, el factor endometrial, factores embrionarios y por último, factores inmunológicos.

FACTOR UTERINO

En cuanto al factor uterino, tanto la ecografía 2D /3D de alta resolución como la histeroscopia nos van a permitir el diagnóstico de patología intrautero. Los hallazgos más frecuentes son la presencia de pólipos, pequeños miomas, malformaciones uterinas, del tipo útero subsepto, septo, bicorne, útero dismórfico, presencia de endometrios polipoides o hiperplásicos, adherencias intracavitarias y fenómenos inflamatorios como la endometritis crónica, relacionada entre un 30- 60% según diversos autores con FI.   

Otras alteraciones uterinas pueden ser los miomas intramurales que, según su tamaño y localización, y tras descartar otras causas de FI, pueden ser tratados con cirugía en algunos casos. O la presencia de hidrosalpinx, los fluidos alcalinos presentes en su interior contienen citoquinas, prostaglandinas y otras moléculas inflamatorias que ejercen un efecto tóxico sobre el embrión o afectan negativamente al endometrio, por lo que siempre se recomienda cirugía, ya sea salpinguectomía u oclusión tubárica.

FACTOR ENDOMETRIAL

Respecto al factor endometrial, el proceso de implantación embrionaria se entiende como un equilibrio de genes expresados y reprimidos, bajo el control de las hormonas esteroideas y de otros factores reguladores locales, autocrinos y paracrinos. Gracias a las ómicas se pueden analizar una serie de genes relacionados con la receptividad endometrial determinando si el endometrio es o no receptivo. 

Se conoce como ventana de implantación, al período de tiempo en que el endometrio es receptivo, es decir, ha adquirido las características necesarias para que el embrión se adhiera a él y pueda implantar. La realización de estos estudios va a permitir coordinar la transferencia embrionaria en el momento en que el endometrio es más receptivo. 

Tanto el test ERA como ER-Map, pueden detectar desplazamientos de la ventana de implantación, presentes en el 20-25% de mujeres con fallo de implantación, realizando una transferencia personalizada y aumentando la probabilidad de embarazo.

Otro aspecto importante es el estudio de la microbiota a nivel endometrial. La cavidad uterina no es una cavidad estéril. Los cambios hormonales, principalmente estrógenos y progesterona favorecen el crecimiento de lactobacilos. El microbioma del tracto genital femenino está dominado por la presencia de estas bacterias. Se ha encontrado una correlación entre resultados adversos en las técnicas de reproducción asistida y una microbiota endometrial pobre en lactobacilos.

Recientemente se ha desarrollado un nuevo test, denominado EMMA, que mediante técnicas de secuenciación genética masiva (NGS), nos permite saber si los niveles de lactobacilos son los adecuados y ofrecer recomendaciones para optimizar la flora endometrial, optimizando así la implantación embrionaria

Por otro lado, el test ALICE permite la detección de la presencia de bacterias patógenas  a nivel endometrial, que pueden causar endometritis crónica (inflamación del tejido endometrial), asociada  a fallo de implantación. Se ha visto que el tratamiento antibiótico de esta entidad permite restaurar el microbioma endometrial y mejorar las tasas de gestación en estos casos. 

FACTOR EMBRIONARIO

Respecto al factor embrionario, tanto los actuales medios de cultivo utilizados como la disponibilidad de sistemas de incubación cerrada nos permiten el desarrollo embrionario en las mejores condiciones, a mayor calidad embrionaria mayores probabilidades de éxito; si bien, en los casos de fallo de implantación se recomienda el despistaje de anomalías cromosómicas mediante diagnóstico genético preimplantacional, el  denominado PGT-A que consiste en el estudio de aneuploidías mediante técnicas de secuenciación masiva.

FACTOR INMUNOLÓGICO

Dentro de las alteraciones inmunológicas, aunque existe cierta controversia, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan el despistaje del síndrome antifosfolípido y trombofilias en el fallo de implantación.  

El estudio del factor inmune a nivel endometrial es un campo del que todavía desconocemos mucho. Las células inmunes presentes a nivel endometrial juegan un papel crucial en la implantación y en la consecución del embarazo. A nivel endometrial ha de desarrollarse un equilibrio adecuado que permita que el embrión genéticamente distinto de la madre, no sea rechazado y pueda implantar.

Los mecanismos precisos que permiten esta tolerancia inmunológica son complejos y se mantienen en estudio a día de hoy. Se han identificado una serie de células inmunes que incluyen: células Natural Killer uterinas (uNK), macrófagos, células T, células dendríticas y células B, presentes en la interfase materno-fetal con funciones y concentraciones variables a lo largo de las diversas etapas de la gestación.

Mediante técnicas de citometría de flujo, es posible cuantificarlas y valorar así el equilibrio inmunológico, además de establecer recomendaciones en los casos en que esté alterado.

Por otro lado, las células uNK son las principalmente implicadas en la tolerancia materno fetal. Constituyen el 90% de las células inmunes presentes a nivel endometrial en el lugar de la implantación. Presentan en su membrana unos receptores denominados KIR que se unen a las moléculas HLA-C (encargadas del reconocimiento entre lo propio y lo extraño) presentes en la superficie del embrión. Tanto los receptores KIR   como las moléculas HLA-C, son polimórficos y puede ocurrir que determinadas combinaciones sean inadecuadas por lo que en algunos casos su estudio puede resultar de interés.

En cuanto al papel de la progesterona, sabemos que es esencial para un adecuado desarrollo endometrial que permita la implantación embrionaria y la consecución de embarazo. Hay evidencia acumulada de la importancia de unos niveles adecuados de progesterona en pacientes que siguen preparación hormonal para transfer de embriones criopreservados y lo mismo en ciclos de criotransferencia en ciclo natural. Se ha visto en diversos estudios que niveles de progesterona inferiores a 9,2-10 ng/ml, el día previo de la criotransferencia se asocian a menor tasa de gestación y recién nacido vivo.

En definitiva, el fallo de implantación continúa siendo un reto para el clínico, pero el estudio individualizado de cada caso, y la disponibilidad de nuevas herramientas de estudio nos permite identificar las posibles causas y establecer el tratamiento más óptimo en cada caso.

Por eso, en nuestra clínica de fertilidad siempre hemos optado por ejercer una medicina personalizada, que nos permita dar con un diagnóstico claro, buscando la mejora de nuestros resultados para ayudar a nuestros pacientes a cumplir su sueño de formar una familia.