Perché si formano i miomi?

Derivano da un tumore monoclonale, cioè da una cellula del miometrio (strato muscolare dell’utero) che acquisisce una mutazione per cui questa cellula è in grado di reclutare le cellule circostanti, le cellule crescono in modo disordinato e con molta matrice extracellulare, dando origine al mioma. Nei miomi sono stati descritti circa 168 geni che vengono espressi in modo diverso rispetto al miometrio normale. Ci sono molti fattori che favoriscono queste mutazioni, come: interferenti endocrini che danneggiano la cellula e la riprogrammano (cambiamento epigenetico), dieta, carenza di vitamina D… E fattori ormonali e infiammatori che favoriscono la vascolarizzazione a livello del mioma e la sua crescita. Alcuni di questi perturbatori possono indurre cambiamenti epigenetici, alterazioni nella programmazione delle cellule fin dallo stadio fetale e in seguito fattori ormonali e di crescita ne favoriranno la proliferazione.

Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo dei fibromi e come influiscono sulla fertilità?

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo dei fibromi vi sono l’età superiore ai 35-40 anni, la razza africana, i fattori genetici, più frequenti se vi sono precedenti in parenti di primo grado, il menarca precoce, l’ipertensione, la carenza di vitamina D e una dieta povera di verdura e frutta. Esistono tuttavia fattori protettivi come l’uso di contraccettivi, la multiparità e il menarca tardivo.

Il loro impatto sulla fertilità dipende principalmente dal numero, dalla posizione e dal volume dei fibromi. I fibromi possono influenzare la fertilità attraverso vari meccanismi, quali:

• Distorsione della cavità uterina: se i fibromi crescono al suo interno o la deformano.
• Modificazione della contrattilità uterina: ciò influisce sul trasporto degli spermatozoi alle tube, sul trasporto dell’embrione nella cavità uterina o può interferire con l’impianto.
• Alterazione della vascolarizzazione endometriale-miometriale.
• Alterazione della peristalsi e dell’anatomia tubarica.
• Produzione di mediatori infiammatori: questi sono in grado di modificare l’espressione dei geni correlati all’impianto, di diminuire la vascolarizzazione endometriale e di alterare i recettori ormonali e immunologici.

Tutti questi fattori interferiscono con l’impianto dell’embrione, anche se il mioma non interessa direttamente la cavità uterina.

Opzioni di trattamento per le donne che desiderano una gravidanza

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico è consigliato per i fibromi che crescono all’interno della cavità di tipo 0, 1 e 2 secondo la classificazione FIGO (Società Internazionale di Ginecologia e Ostetricia). Si esegue in isteroscopia, nella maggior parte dei casi in regime ambulatoriale. In questo modo si aumenta il tasso di gestazione e si riduce l’incidenza di aborto spontaneo. Per quanto riguarda i fibromi che crescono nella parete uterina e non deformano la cavità, ogni caso viene valutato individualmente, poiché sappiamo che se sono più di due e le dimensioni sono superiori a 2 cm, ciò influisce sulla probabilità di gestazione. La SEF (Società Spagnola di Fertilità) raccomanda che in una donna di età superiore ai 35 anni con più di 6 mesi di tentativo di gestazione e dopo aver effettuato due trasferimenti di embrioni di buona qualità senza successo, si raccomanda l’intervento chirurgico per i fibromi che crescono nella parete uterina o al di fuori di essa, anche se non deformano la cavità. Per i cosiddetti fibromi sottosierosi che crescono al di fuori della parete uterina, l’intervento chirurgico è consigliato solo se sono di grandi dimensioni (12-15 cm).

Embolizzazione dell’arteria uterina

Non è raccomandata nelle pazienti infertili a causa del rischio di riduzione della riserva ovarica.

Radiofrequenza

Consiste nell’applicazione di una corrente elettrica che riscalda e coagula il tessuto; si esegue in regime ambulatoriale. Consente di ottenere la massima riduzione delle dimensioni del mioma nei primi 6 mesi, dopodiché continua a diminuire, ma più lentamente. Dopo l’intervento, si raccomanda di attendere almeno 6 mesi prima di effettuare una terapia di riproduzione assistita. È indicato per i fibromi con una componente intramurale (classificazione FIGO da 2 a 5).

In termini di trattamento medico

Vitamina D, il recettore della vitamina D è diminuito nelle cellule del mioma; si raccomanda di integrare la vitamina D, grazie al suo effetto immunomodulatore sulla proliferazione e differenziazione cellulare. Pertanto, le donne di colore con un’alta incidenza di carenza di vitamina D presentano fibromi più grandi rispetto alle pazienti caucasiche.

Antagonisti del GnRh, nel nostro Paese sono attualmente disponibili solo i seguenti farmaci Relugolix, associato alla terapia ormonale sostitutiva (Ryeqo), riduce il sanguinamento, ma la riduzione del volume del mioma è minima, ideale per le pazienti che non desiderano una gravidanza, ma poco efficace nelle pazienti infertili. Col tempo saranno disponibili altri antagonisti che hanno già dimostrato la loro efficacia nel ridurre le dimensioni del mioma.

In futuro, una migliore comprensione dell’impatto dei fattori genetici, dell’epigenoma, del trascrittoma e del microbioma, ci permetterà di sviluppare nuove opzioni terapeutiche.

Alla Clinica Fertia valutiamo accuratamente ogni caso mediante studi ecografici 2D e 3D e valutazione isteroscopica, al fine di stabilire il miglior regime di trattamento per ogni specifica paziente con fibromi.

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