Nelle donne senza desiderio di essere madri, l’intervento chirurgico è indicato solo in caso di:

• compromesso intestinale con ostruzione superiore al 50%,
• stenosi uretrale (restringimento dell’uretra),
• coinvolgimento della vescica,
• tumore o massa ovarica sospetta di malignità o di crescita molto rapida,
• o sintomi dolorosi incoercibili, cioè dolori che non possono essere repressi o controllati.

Il resto delle pazienti avranno un buon controllo della loro malattia con il trattamento medico (1). Vogliamo chiarire che la chirurgia non guarisce l’endometriosi, il suo beneficio è molto limitato, nel 10% delle pazienti ricompare l’endometriosi dopo un anno o presenta sintomi persistenti. Inoltre, la chirurgia dell’endometrioma deve essere considerata con grande cautela a causa del suo impatto negativo sulla successiva fertilità.

Quali sono gli obiettivi del trattamento medico dell’endometriosi?

Il trattamento medico non permetterà una guarigione definitiva, ma creerà un ambiente ormonale stabile associato all’inibizione dell’ovulazione e/o amenorrea/oligomenorrea. I suoi obiettivi sono i seguenti:

• Controllo dei sintomi.
• Evitare la progressione della malattia.
• Prevenire ricadute o recidive.
• Preservare la fertilità o almeno non ridurla.

Quale trattamento medico è il più adatto per l’endometriosi?

Il trattamento farmacologico (2) dell’endometriosi si colloca nel contesto di una strategia terapeutica a lungo termine.

I contraccettivi combinati estro-progestinici monofasici in  continuo (senza riposo) sono considerati la terapia di prima scelta. Sono sicuri, efficaci e ben tollerati, anche se quando compaiono sintomi come: mastalgia (dolore al seno), spotting (piccolo sanguinamento irregolare), sensazione di gonfiore… si consiglia di sospenderlo per 4 giorni, e poi ricominciare, ciò consente una buona aderenza alla terapia. Anche lo IUD medicato con levonorgestel è considerato un farmaco di prima linea e presenta un rischio trombotico inferiore. Nei casi in cui presentino spotting continuo, può essere sovrapposto per tre mesi con gestageni orali.

Il Dienogest orale è considerato una terapia di seconda linea, è un ottimo farmaco nel controllo dell’endometriosi, non è contraccettivo ed è oggi finanziato. È efficace soprattutto quando induce amenorrea (assenza di mestruazione), ha un effetto antiandrogeno, che costituisce un vantaggio rispetto ad altri gestageni che hanno effetti androgeni. Poiché quest’ultimi possono portare a cambiamenti nel contorno del corpo femminile, una diminuzione delle dimensioni del seno e un aumento dei peli del corpo. Il dienogest potrebbe essere incluso come farmaco di prima linea in futuro.

Nei pazienti a rischio trombotico, obesi, fumatori… l’uso di gestageni (IUD levonorgestrel, Dienogest) è preferibile ai contraccettivi combinati. Sia i gestageni (noretisterone acetato, desogestrel, drosperinone, medrossiprogeterone acetato …) che gli analoghi del GnRH, sono considerati terapia di seconda linea indicati solo quando il trattamento di prima linea fallisce o non è ben tollerato.

Le donne asintomatiche dovrebbero essere trattate? 

Nei casi meno frequenti in cui le pazienti con endometriosi sono asintomatiche, può essere prescritta una terapia per prevenire la progressione o effettuare uno stretto controllo della sua evoluzione.

Terapia di scelta nei pazienti con adenomiosi

Nei pazienti con adenomiosi la terapia può essere eseguita sia con desogestrel gestageni (minipillola), sia con IUD medicato con levonorgestrel o pillola estroprogestinica in regime continuo (3). Osservando a due anni una regressione praticamente totale delle immagini radiologiche caratteristiche di questa entità.

Il futuro
Ci sono altri farmaci ora allo studio come modulatori del recettore del progesterone, antagonisti del GnRh, immunomodulatori … che potrebbero finire per far parte dell’arsenale terapeutico per il trattamento dell’endometriosi.

Per quanto riguarda gli integratori alimentari e gli antiossidanti, (4) il loro uso è consigliato come trattamento complementare, non di prima linea, il loro uso si basa sul fatto che le lesioni endometriosiche presentano alti livelli di ossidazione, questo favorisce l’angiogenesi (sviluppo di nuova vascolarizzazione) e la progressione della lesione.

Ci sono molti diversi integratori e antiossidanti raccomandati per il trattamento complementare dell’endometriosi: curcuma, tè verde, resveratrolo, mirra, N-acetil cisteina, acido alfa lipoico, palmito etanolamide, coenzima Q 10….

È molto probabile che, in futuro, il trattamento del microbiota faccia parte del trattamento di questa malattia.

Endometriosi nelle pazienti che vogliono essere madri in futuro

Ai pazienti che desiderano avere figli non dovrebbe essere raccomandata una terapia medica per controllare la malattia, poiché non migliora la fertilità, inibisce l’ovulazione e questo ritarda la gestazione.

In questi casi si deve effettuare una corretta valutazione della coppia, considerando l’età della donna, la sua riserva ovarica, la presenza di un fattore maschile associato, o il coinvolgimento delle tube (idrosalpinge). Indicare l’intervento chirurgico solo nei casi precedentemente segnalati o in caso di idrosalpinge, o difficoltà tecnica nella cattura degli ovociti (5).

 Ci sono poche pubblicazioni che studiano i risultati dopo l’inseminazione intrauterina, poiché la maggior parte dei pazienti presenta un coinvolgimento delle tube o una bassa riserva ovarica, che li rende sussidiari alla fecondazione in vitro (FIV). In questo caso, i risultati ottenuti dipendono dai seguenti fattori:

• Precedente intervento di endometriosi
• Chirurgia dell’endometrioma
• Riserva ovarica compromessa con AMH inferiore a 2 ng/ml o conteggio follicolare antrale inferiore a 10

Questi tre fattori sono associati a una prognosi peggiore (6).

 Non c’è consenso sul miglior regime di stimolazione o sul beneficio della terapia prima della stimolazione (analoghi del GnRH, contraccettivi), ma sembra che la maggior parte delle ultime pubblicazioni indichino risultati migliori dopo il trasferimento dell’embrione in differita piuttosto che nel ciclo di IVF in fresco, soprattutto in presenza di adenomiosi.

A causa dell’ottimizzazione della ricettività endometriale, l’endometrio nelle donne con endometriosi presenta alterazioni che influenzano la ricettività, che è anche alterata dalla stimolazione stessa.

 Nelle donne con endometriosi che vogliono diventare madri in futuro, l’obiettivo del trattamento è rendere la paziente asintomatica, rallentare la progressione della malattia e preservare la fertilità futura.

In questo caso, si considerano il trattamento medico e la possibilità di vetrificazione preventiva dei propri ovociti, soprattutto nelle donne a maggior rischio come la presenza di endometrioma bilaterale, precedente intervento chirurgico o con un solo ovaio.

 In questo modo la vetrificazione può essere offerta in età più giovane, sono necessarie meno stimolazioni, si evita la fecondazione in vitro in età più avanzata con risultati peggiori, ed evitiamo che questi pazienti debbano essere sottoposti ad un programma di ovodonazione in futuro.

 Alla Clinica Fertia svolgiamo un approccio globale della paziente con endometriosi che le permetta di mantenere una buona qualità di vita e i risultati più soddisfacenti nella riproduzione assistita se in futuro desidera essere madre.

Bibliografia

1. Chapron C, Marcellini L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms , diagnosis and management of endometriosis. Nat Reviews Endocrinol. 2019.
2. Vercellini P, Vigaro P, Somigliana E, Fedele L. Endoemtriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol.2014;10:261-275.
3. Vannucini S, Luisi S, Tosti C, Sorbi F, Petraglia F. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis. Fertil Steril.2018;109:398-405.
4. Vennberg Karlsson J, Patel H, Premberg A. Experiences of health after dietary changes in endometriosis: a qualitative interview study. 2020;10:e032321.
5. De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management.The Lancet.2010;376:730-738.
6. Mignien C, Santulli P, Gayet V, Lafay-Pillet MC, Korb D, Bourdon M, Marcellin L, De Ziegler D, Chapron C. Prognostic factors for assisted reproductive technology in women with endometrioss-related infertility.Am J Of Obstet Gynecol.2017;216:1-9.
7. De Ziegler D, Pirtea P, Carbonnel M, Poulain M, Cicinelli E, Bulleti C, Kostara k, Kontopoulos G, Keefe D, Ayoubi JM. Best Prcat Res Clin Endocrinol Mteba.2019;33:47-59.