Che cos’è l’adenomiosi?
L’adenomiosi è una patologia ginecologica benigna caratterizzata dalla presenza di ghiandole endometriali e stroma all’interno del miometrio.
Circa un terzo delle pazienti è asintomatico. Quando sono presenti sintomi, i più comuni sono il sanguinamento uterino anomalo, la dismenorrea, la dispareunia e il dolore pelvico cronico. Nelle donne più giovani, il sintomo predominante è spesso una dismenorrea resistente al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei o contraccettivi ormonali, la cui intensità tende a correlarsi con la gravità della malattia.
Negli ultimi anni la prevalenza dell’adenomiosi tra le donne infertili è aumentata, sia grazie al miglioramento degli strumenti diagnostici sia per l’aumento dell’età media delle pazienti che desiderano una gravidanza (1).
Impatto dell’adenomiosi sulla fertilità
Diversi studi dimostrano che la presenza di adenomiosi ha un impatto negativo sulla fertilità, riducendo i tassi di gravidanza dopo un ciclo di fecondazione in vitro (FIV).
Si stima che l’adenomiosi riduca il tasso di gravidanza del 28% e raddoppi il rischio di aborto spontaneo (2).
Per questo motivo è fondamentale eseguire uno screening accurato della patologia prima di iniziare un trattamento di procreazione medicalmente assistita.
Tra i principali meccanismi che spiegano il suo impatto negativo sul successo riproduttivo troviamo:
- Infiammazione cronica dovuta all’infiltrazione delle ghiandole endometriali nel miometrio.
- Alterazioni delle molecole di adesione cellulare, dell’apoptosi e aumento dei radicali liberi, che compromettono la recettività endometriale.
- Aumento della contrattilità uterina, che può interferire con l’impianto embrionale.
- Maggiore produzione locale di estrogeni, dovuta all’aumentata espressione dell’aromatasi P450, associata a una resistenza al progesterone causata dalla ridotta espressione dei suoi recettori.
Il progesterone svolge un’importante funzione antinfiammatoria e immunoregolatrice. La resistenza al progesterone, insieme all’aumento dei mediatori dell’infiammazione, determina uno squilibrio delle cellule immunitarie presenti nell’endometrio, con un effetto negativo sull’impianto dell’embrione.
Opzioni terapeutiche per il trattamento dell’adenomiosi
Nelle pazienti infertili il trattamento di prima linea consiste generalmente nell’impiego degli analoghi del GnRH.
Questi farmaci inducono uno stato di ipoestrogenismo, riducono l’attività dell’aromatasi, favoriscono l’apoptosi e diminuiscono l’infiammazione.
L’utilizzo degli analoghi del GnRH prima di un ciclo di fecondazione in vitro comporta generalmente una stimolazione ovarica più lunga e l’impiego di dosi maggiori di farmaci ormonali. Per questo motivo si raccomanda di eseguire un transfer embrionale differito, preceduto da due o tre mesi di trattamento con analoghi del GnRH.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati studi che suggeriscono come, nei casi di adenomiosi severa, gli analoghi del GnRH possano essere sufficienti a sopprimere la produzione ovarica di estradiolo, ma non quella prodotta direttamente dalle lesioni adenomiotiche.
In questi casi, la combinazione di analoghi del GnRH con un inibitore dell’aromatasi, come il letrozolo, potrebbe migliorare i risultati riproduttivi nelle pazienti con forme più gravi della malattia.
Il gruppo di Cozzolino (3) ha descritto una serie di casi nei quali, nonostante la soppressione ipofisaria ottenuta con gli analoghi del GnRH, persistevano livelli elevati di estradiolo in pazienti con grave adenomiosi e ripetuti fallimenti d’impianto. L’associazione tra analoghi del GnRH e letrozolo ha consentito di migliorare gli esiti clinici di queste pazienti.
L’approccio di Clínica Fertia
Presso Clínica Fertia proponiamo trattamenti completamente personalizzati in base alla patologia e alle caratteristiche di ogni paziente.
Durante la prima visita effettuiamo uno screening dell’adenomiosi mediante ecografia 2D e 3D. Nei casi indicati associamo antiossidanti prima del ciclo di fecondazione in vitro e programmi nutrizionali personalizzati, con l’obiettivo di ridurre il microambiente infiammatorio presente nella cavità uterina.
Programmiamo inoltre il transfer embrionale differito e monitoriamo i livelli di estradiolo per individuare le pazienti che possono beneficiare della terapia combinata con analoghi del GnRH e letrozolo.
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Bibliografia
- Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertility and Sterility. 2017;108:483-490.
- Vercellini P, Consonni D, Dridi D, Bracco B, Frattaruolo MP, Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction. 2014;29:964-977.
- Cozzolino M, Pellicer N, Galliano D, Pellicer A. Pituitary suppression with GnRH agonists before ART may be insufficient to treat women with severe adenomyosis. Reproductive BioMedicine Online. 2023;46.
