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Durante lo sviluppo embrionale le donne presentano circa 7-8 milioni di cellule germinali, al momento della nascita si sono ridotte a 1-2 milioni e nel momento in cui iniziano i cicli ovulatori sono tra 300-400.000, di cui solo 400-500 ovuleranno, e ci sarà anche una percentuale che sarà aneuploide (anomala geneticamente), quindi possiamo dire che è un sistema poco efficiente ma che funziona.
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Come valutare la riserva ovarica per stabilire un protocollo di stimolazione adeguato in un paziente?
Uno dei metodi che seguiamo per valutare la riserva ovarica nella donna è stratificarle secondo gruppi di età, tuttavia non tutte le donne della stessa età presentano la stessa riserva ovarica, quindi non è l’unica variabile da considerare, perché una donna a qualsiasi età può essere normo risponditrice, scarsa risponditrice o iperrisponditrice. Quindi, al momento di stabilire il giusto protocollo di stimolazione in ogni caso, in una donna con bassa risposta desideriamo ottenere tutti i follicoli possibili, in una normo risponditrice intorno al 70-80% di loro, tuttavia, in una iperrisponditrice l’ultima cosa che vogliamo è che tutti si sviluppino.
Dobbiamo avere una buona idea della riserva per vedere come stimolare. Un altro motivo per il quale la valutazione della riserva ovarica è importante è che aiuta a prevedere il tasso di neonati vivi dopo il ciclo FIVET.
È importante sapere che da quando abbiamo un ovocita fino all’ovulazione trascorrono più di 220-230 giorni, e durante questo processo solo nelle ultime 3 settimane, i follicoli rispondono alle gonadotrofine, cioè possono essere stimolati.
Che ruolo gioca l’AMH?
Impedisce che un follicolo primordiale venga reclutato e risponda alla gonadotrofina. La massima espressione di AMH è presente nei follicoli pre-antrali e nei piccoli follicoli, quindi in futuro potremmo usare questa proprietà dell’AMH per antagonizzarla e favorire il reclutamento follicolare in bassa risponditrice.
L’AMH è quindi prodotta da follicoli fino a 6-7mm, è un buon indicatore di conteggio dei follicoli e predittore di riserva ovarica così come il conteggio dei follicoli antrali mediante ecografia. Entrambi predicono quindi la risposta alla stimolazione con gonadotropine
L’AMH può anche predire l’età della menopausa, insieme ad altri fattori come: fenotipo, genotipo, etnia….
Ci sono variazioni nei livelli di AMH?
Oggi sappiamo che le variazioni nei livelli di AMH non sono dovute a ragioni tecniche, c’è variazione biologica, ci sono variazioni nel ciclo 20,7% e interciclo 28%. Ci sono anche isoforme dell’ormone di cui sappiamo molto poco. Tutti vogliamo un buon numero di ovociti, quanti più ovociti ci sono, più possibilità esistono di avere un bambino nato. Il valore di AMH è un fattore che influisce non solo sulla quantità, ma anche sulla sopravvivenza degli ovociti, sulla qualità embrionale o sulla probabilità di aborto, indipendentemente dall’età e dal carico genetico.
Si considera un valore normale e quindi una buona risposta se 2-4ng/ml, iperreattività se superiore a 4ng/ml e scarsa risposta se inferiore a 1ng/ml. Se il valore è inferiore a 1,09ng/ml, la sopravvivenza degli ovociti è inferiore, la loro qualità è inferiore e la probabilità di aborto maggiore, così Renato Fanchi pubblica che, indipendentemente dall’età, la probabilità di aborto aumenta a livello inferiore di AMH, Il carico genetico di questi embrioni potrebbe essere compromesso. La Marca inoltre pubblica che indipendentemente dall’età l’AMH si riferisce allo stato di euploidia dell’embrione.
Principali fattori predittori dei risultati dopo ciclo FIVET
L’AMH non è solo un fattore predittore di risposta anche di qualità perché si riferisce alla ploidia dell’embrione. Così la prognosi di una donna di 25 anni con AMH molto bassa può diventare peggiore di quella di una donna di 40 anni, con buoni livelli di AMH
L’ideale per condurre uno studio adeguato è considerare i livelli di AMH, la conta dei follicoli antrali, nonché i livelli di FSH e estradiolo e l’età della paziente con cui avremo una valutazione di ogni caso molto più completa.
Per quanto riguarda l’età, ha un impatto sulla quantità e anche sulla qualità ovocitaria, esercita un impatto negativo sul carico genetico degli ovociti e d’altra parte anche quando si trasferiscono embrioni euploidi il tasso di impianto diminuisce con l’età, quindi non conta solo la carica genetica.
Per quanto riguarda i livelli di FSH e estradiolo, non dobbiamo scartarli come marcatori di risposta, misurando entrambi gli ormoni all’inizio del ciclo vediamo che, se l’estradiolo è basso quanto più alta sia la FSH, peggiore è la qualità ovocitaria, e si ha un minor tasso di gestazione e di bambino nato.
Il conteggio dei follicoli antrali (AFC) mediante ecografia, soprattutto se sono omogenei nelle loro dimensioni, ci aiuta a prevedere la risposta con elevata affidabilità, “ciò che vedi è ciò che ottieni”.
Dalla Clinica Fertia il nostro consiglio sia per iniziare un trattamento FIVET sia per conoscere lo stato della fertilità e poter così pianificare la maternità è di andare in consultazione per fare i relativi test di conteggio dei follicoli e analisi dei livelli di ormone antimulleriana. Ti incoraggiamo a fissare un appuntamento nella nostra clinica della fertilità e ricevere consigli personalizzati secondo il tuo caso.
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Scritto da:
Dott.ssa Elena Puente
Direttore della Clinica Fertia
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Bibliografía
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- La Marca, Minasi G,Sighinolfi G,Greco P, Argento C, Grisendi V, Fiorentino F, Greco E. Female age, serum antimüllerian hormone level,and number of oocytes affect the rate and number of euploid blastocysts in vitro fertilization/ intracitoplasmatic sperm injection cycles.Fertil Steril.2017;108:777-783.
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