Durante el desarrollo embrionario las mujeres presentan en torno a 7-8 millones de células germinales; en el momento del nacimiento se han reducido a 1-2 millones, y en el momento en que inician ciclos ovulatorios se encuentran entre 300.000-400.000, de las que únicamente 400-500 ovularán, y habrá además un porcentaje que será aneuploide (anómalo genéticamente), con lo que podemos decir que es un sistema poco eficiente pero que funciona.
¿Cómo evaluar la reserva ovárica para establecer un protocolo de estimulación adecuado en un paciente?
Uno de los métodos que seguimos para evaluar la reserva ovárica en la mujer es estratificarlas según grupos de edad; sin embargo, no todas las mujeres de la misma edad presentan la misma reserva ovárica, por tanto, no es la única variable a considerar, pues una mujer a cualquier edad puede ser normo respondedora, pobre respondedora o hiperrespondedora. De manera que, en el momento de establecer el protocolo de estimulación adecuado en cada caso, en una mujer con baja respuesta deseamos obtener todos los folículos posibles, en una normo respondedora en torno al 70-80% de ellos; sin embargo, en una hiperrespondedora la última cosa que deseamos es que todos se desarrollen.
Necesitamos tener una buena idea de la reserva para ver cómo estimular. Otro motivo por el que la evaluación de la reserva ovárica es importante es que ayuda a predecir la tasa de recién nacido vivo tras un ciclo de FIV.
Es importante saber que desde que tenemos un ovocito hasta que tiene lugar la ovulación transcurren más de 220-230 días, y durante este proceso, solo en las últimas 3 semanas, los folículos responden a gonadotrofinas, es decir, pueden ser estimulados.
¿Qué papel juega la AMH?
Impide que un folículo primordial sea reclutado y responda a gonadotrofina. La máxima expresión de AMH se da en los folículos preantrales y pequeños folículos; puede que en el futuro utilicemos esta propiedad de la AMH para antagonizarla y favorecer el reclutamiento folicular en bajas respondedoras.
La AMH, por tanto, la producen los folículos de hasta 6-7 mm, es un buen indicador de recuento de folículos y predictor de reserva ovárica, al igual que el contaje de folículos antrales mediante ecografía. Ambos predicen, por tanto, la respuesta a la estimulación con gonadotropinas.
La AMH también puede predecir la edad de menopausia, junto a otros factores como: fenotipo, genotipo, etnia…
¿Hay variación en los niveles de AMH?
Hoy sabemos que las variaciones en los niveles de AMH no se dan por motivos técnicos; sí hay variación biológica, hay variaciones en el ciclo del 20,7% e interciclo del 28%. Existen además isoformas de la hormona de las que sabemos muy poco. Todos queremos un buen número de ovocitos: a más ovocitos, mayor opción de tener un niño nacido. El valor de AMH es un factor que impacta no solo en la cantidad, sino también en la supervivencia de los ovocitos, en la calidad embrionaria, o en la probabilidad de aborto, con independencia de la edad y la carga genética.
Se considera un valor normal, y por tanto buena respuesta, si es de 2-4 ng/ml; hiperrespuesta si es mayor de 4 ng/ml, y mala respuesta si es menor de 1 ng/ml. Si el valor es menor de 1,09 ng/ml, la supervivencia de los ovocitos es menor, su calidad es menor, y la probabilidad de aborto es mayor. Así, Renato Fanchin publica que, con independencia de la edad, la probabilidad de aborto aumenta a menor nivel de AMH; puede que la carga genética de esos embriones esté afectada. La Marca también publica que, con independencia de la edad, la AMH se relaciona con el estado de euploidía del embrión.
Principales factores predictores de resultados tras un ciclo FIV
La AMH no es solo un factor predictor de respuesta, también lo es de calidad, pues se relaciona con la ploidía del embrión. Así, el pronóstico de una mujer de 25 años con AMH muy baja puede llegar a ser peor que el de una mujer de 40 años con buenos niveles de AMH.
Lo ideal para realizar un estudio adecuado es considerar los niveles de AMH, el recuento de folículos antrales, así como los niveles de FSH y estradiol y la edad de la paciente, con lo que tendremos una evaluación de cada caso mucho más completa.
En cuanto a la edad, tiene un impacto en la cantidad y también en la calidad ovocitaria: ejerce un impacto negativo en la carga genética de los ovocitos y, por otro lado, incluso cuando se transfieren embriones euploides, la tasa de implantación también disminuye con la edad; por tanto, no solo la carga genética importa.
Respecto a los niveles de FSH y estradiol, no debemos desecharlos como marcadores de respuesta: al medir ambas hormonas al inicio del ciclo vemos que, si el estradiol es bajo, a más alta la FSH, peor calidad ovocitaria, menor tasa de gestación y de niño nacido.
El contaje de folículos antrales (AFC) mediante ecografía, especialmente si son homogéneos en su tamaño, nos ayuda a predecir la respuesta con alta fiabilidad: «lo que ves es lo que obtienes».
Desde Clínica Fertia, nuestra recomendación tanto para comenzar un tratamiento de FIV como para conocer el estado de la fertilidad y poder planificar así la maternidad es acudir a consulta para hacer las pruebas pertinentes de recuento de folículos y análisis de los niveles de hormona antimülleriana. Te animamos a pedir cita en nuestra clínica de fertilidad y recibir un asesoramiento personalizado según sea tu caso.
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Bibliografía
- Tarasconi B, Tadro T, Ayoubi JM, Belloc S, De Ziegler D, Fanchin R. Serum antimüllerian hormone levels are independently related to miscarriage rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 2017;108:518-524.
- La Marca A, Minasi MG, Sighinolfi G, Greco P, Argento C, Grisendi V, Fiorentino F, Greco E. Female age, serum antimüllerian hormone level, and number of oocytes affect the rate and number of euploid blastocysts in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril. 2017;108:777-783.
