Der Rest der Patientinnen können ihre Krankheit mit medizinischer Behandlung gut kontrollieren (1). Wir möchten klarstellen, dass eine Operation die Endometriose nicht heilt, ihr Vorteil ist sehr begrenzt, bei 10% der Patientinnen  wird die Endometriose innerhalb eines Jahres wieder auftauchen, oder werden dauerhafte Symptome aufweisen. Auch die chirurgische Behandlung von Endometriomen sollte wegen der negativen Auswirkungen auf die spätere Fruchtbarkeit nur mit großer Vorsicht berücksichtigt werden.

 Welche Ziele hat die medizinische Behandlung der Endometriose?

 Die medizinische Behandlung ermöglicht keine definitive Heilung, aber schafft ein stabiles hormonelles Umfeld, das mit der Hemmung des Eisprungs bzw. der Amenorrhoe/Oligomenorrhoe verbunden ist. Deren Ziele sind folgende:

• Kontrolle der Symptome
• Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit
• Vermeidung von Rückfällen oder Rezidiven
• Erhaltung der Fruchtbarkeit oder zumindest diese nicht zu reduzieren.

Welche medizinische Behandlung ist die optimale bei Endometriose?

 Die famakologische Behandlung (2) der Endometriose ist Teil einer langfristigen therapeutischen Strategie.

Es wird angenommen, dass die kombinierten estro-progestagenen monophasischen Kontrazeptiva im Dauerregime (ohne Pause) als Therapie erster Wahl gelten, sie sind sicher, wirksam und gut verträglich, obwohl beim Auftreten von Symptomen wie: Mastalgie (Brustschmerzen), Spotting (kleine unregelmäßige Blutungen), Schwellungsgefühl usw. empfohlen wird, sie 4 Tage lang zu unterbrechen und dann wieder neu zu beginnen. Dies ermöglicht eine gute Therapietreue und eine angemessene Befolgung. Die Hormonspiralle mit Levonorgestel gilt ebenfalls als Erste-Linie-Medikation und stellt ein geringeres Thromboserisiko dar. In Fällen, die ständig Spotting präsentieren, kann diese mit oralen Gestagenen drei Monate lang überlappt werden.

 Orales Dienogest gilt als Zweitlinientherapie, es ist ein ausgezeichnetes Medikament in der Behandlung der Endometriose, es ist nicht kontrazeptiv und wird jetzt finanziert. Es ist besonders wirksam, wenn es Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) induziert, es hat eine antiandrogene Wirkung, was ein Vorteil ist gegenüber anderen Gestagene die androgene Wirkungen haben, da diese letztere zu Veränderungen der weiblichen Körperkonturen, einer Verringerung der Brustgröße und einer verstärkten Körperbehaarung führen kann. Daher könnte Dienogest in Zukunft als Medikament der ersten Wahl aufgenommen werden.

 Bei Patientinnen mit thrombotischem Risiko, Übergewichtigen, Rauchern… ist die Verwendung von Gestagenen (Levonorgestrelspiralen, Dienogest) gegen kombinierten Kontrazeptiva vorzuziehen. Sowohl Gestagene (Norethisteronacetat, Desogestrel, Drosperinon, Medroxyprogesteronacetat…) als auch GnRH-Analoga werden nur dann als Zweitlinientherapie angesehen, wenn die Erstlinientherapie versagt oder nicht gut vertragen wird.

 Sollten asymptomatische Frauen behandelt werden?

 In den selteneren Fällen, wo Endometriose-Patientinnen asymptomatisch sind, kann eine Therapie verschrieben werden um das Fortschreiten zu verhindern, oder dessen Verlauf sollte sorgfältig überwacht werden.

 Therapie zu wählen bei Patientinnen mit Adenomyose

 Bei Patientinnen mit Adenomyose kann die Therapie entweder mit Desogestrel-Gestagenen (Minipille) durchgeführt werden, Spirale mit Levonorgestrel oder Östro-Progestagen-Pille in einem Dauerregime (3). Nach zwei Jahren kam es zu einer praktisch vollständigen Rückbildung der charakteristischen radiologischen Bilder dieser Erkrankung.

 Die Zukunft

 Es gibt weitere Medikamente, die derzeit untersucht werden, wie Progesteron-Rezeptor-Modulatoren, GnRh-Antagonisten, Immunmodulatoren…, die am Ende Teil des therapeutischen Arsenals zur Behandlung der Endometriose werden könnten.

 Nahrungsergänzungsmittel und Antioxidantien: (4) ihre Verwendung wird als ergänzende Behandlung empfohlen, nicht in erster Linie, ihre Verwendung basiert auf der Tatsache, dass endometriotische Läsionen ein hohes Maß an Oxidation haben, die Angiogenese (Entwicklung von Angiogenese) fördert.

 Es gibt viele verschiedene Nahrungsergänzungsmittel und Antioxidantien, die wir zusätzlich für die Behandlung von Endometriose empfehlen: Kurkuma, Grüner Tee, Resveratrol, Myrrhe, N-Acetylcystein, Alpha-Liponsäure, Ethanolamid-Palmitat, Coenzym Q 10…

Es ist sehr wahrscheinlich, dass in Zukunft die Behandlung der Mikrobiota Teil der Behandlung dieser Krankheit sein wird.

Endometriose bei Patientinnen, die in Zukunft Mütter werden wollen.

 Bei Patientinnen mit Kinderwunsch sollte eine medikamentöse Therapie zur Kontrolle der Erkrankung nicht angeboten werden, da sie die Fruchtbarkeit nicht verbessert, den Eisprung hemmt und somit die ​Schwangerschaft verzögert.

 In diesen Fällen muss eine korrekte Bewertung des Paares durchgeführt werden, wobei das Alter der Frau, ihre ovarielle Reserve, das Vorhandensein von assoziierten männlichen Faktors oder einer Eileiterbeteiligung (Hydrosalpinx) zu berücksichtigen sind. Es wird nur eine chirurgische Behandlung indiziert bei den zuvor erwähnten Fällen, bei Hydrosalpinx oder technischen Schwierigkeiten bei der Eizellengewinnung (5).

 Es gibt nur wenige Publikationen, die die Ergebnisse nach einer intrauterinen Insemination untersuchen, da die meisten Patientinnen eine Eileiterbeteiligung oder eine geringe ovarielle Reserve aufweisen, was sie für eine In-vitro-Fertilisation (IVF) empfänglich macht. In diesem Fall hängen die erzielten Ergebnisse von folgenden Faktoren ab:

– Vorherige Endometriose-Operation

– Endometriom-Operation

– Beeinträchtigte Ovarialreserve mit einem AMH-Wert von weniger als 2ng/ml oder einer Antralfollikelzahl von weniger als 10

 Diese drei Faktoren sind mit einer schlechteren Prognose verbunden (6).

 Es besteht kein Konsens über das beste Stimulationsschema oder den Nutzen einer Vorstimulationstherapie (GnRH-Analoga, Kontrazeptiva), aber es scheint, dass die meisten der neuesten Publikationen auf bessere Ergebnisse hinweisen nach verzögertem Embryotransfer statt im frischen IVF-Zyklus, insbesondere bei Vorliegen einer Adenomyose.

 Aufgrund der Optimierung der endometrialen Rezeptivität weist das Endometrium bei Frauen mit Endometriose Veränderungen auf, die die Rezeptivität beeinflussen, die auch durch die Stimulation selbst beeinträchtigt wird.

 Bei Frauen mit Endometriose, die in Zukunft Mütter werden wollen, ist das Ziel der Behandlung die Patientin asymptomatisch zu halten, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die zukünftige Fruchtbarkeit zu erhalten.

 Es wird in Betracht gezogen, eine medizinische Behandlung und die Möglichkeit einer präventiven Vitrifikation ihrer Eizellen durchzuführen, insbesondere bei Frauen mit höherem Risiko wie dem Vorhandensein eines bilateralen Endometrioms, einer vorherigen Operation oder eines einzelnen Ovars.

Auf diese Weise kann die Vitrifikation in einem weniger fortgeschrittenen Alter angeboten werden, die Anzahl der Stimulationen ist geringer und folglich eine IVF in einem höheren Alter mit schlechteren Ergebnissen kann vermieden werden. So kann man verhindern, dass diese Patientinnen in Zukunft an einem Eizellspendeprogramm teilnehmen müssen.

 Bei Clinica Fertia bieten wir einen umfassenden Behandlungsweg für Endometriose-Patientinnen, der es ihnen ermöglicht, eine gute Lebensqualität zu erhalten und die zufriedenstellendsten Ergebnisse bei der assistierten Reproduktion, wenn sie in Zukunft Mütter werden wollen.

Bibliografie

1. Chapron C, Marcellini L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms , diagnosis and management of endometriosis. Nat Reviews Endocrinol. 2019.
2. Vercellini P, Vigaro P, Somigliana E, Fedele L. Endoemtriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol.2014;10:261-275.
3. Vannucini S, Luisi S, Tosti C, Sorbi F, Petraglia F. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis. Fertil Steril.2018;109:398-405.
4. Vennberg Karlsson J, Patel H, Premberg A. Experiences of health after dietary changes in endometriosis: a qualitative interview study. 2020;10:e032321.
5. De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management.The Lancet.2010;376:730-738.
6. Mignien C, Santulli P, Gayet V, Lafay-Pillet MC, Korb D, Bourdon M, Marcellin L, De Ziegler D, Chapron C. Prognostic factors for assisted reproductive technology in women with endometrioss-related infertility. Am J Of Obstet Gynecol.2017;216:1-9.
7. De Ziegler D, Pirtea P, Carbonnel M, Poulain M, Cicinelli E, Bulleti C, Kostara k, Kontopoulos G, Keefe D, Ayoubi JM. Best Prcat Res Clin Endocrinol Mteba.2019;33:47-59.