L’obesità è una malattia cronica, progressiva e recidivante. In Spagna, una persona su sei soffre di obesità, e negli Stati Uniti una su tre. Si stima che nel 2035 il 37% della popolazione spagnola sarà obesa. Nel 2023, per la prima volta nella storia degli Stati Uniti, la popolazione obesa è diminuita dell’1,6% grazie ai nuovi farmaci.
L’obesità è una malattia multifattoriale; esistono fattori genetici, ormonali, metabolici, ambientali, alimentari e legati allo stile di vita.
Quali benefici comporta la perdita di peso?
La perdita del 5-10% della massa corporea permette di prevenire il diabete di tipo II, migliorare il quadro clinico dell’ovaio policistico, le alterazioni lipidiche e l’incidenza della steatosi epatica.
Se la perdita è del 10-15%, migliorano la malattia cardiovascolare, l’incontinenza urinaria da sforzo, l’artrosi al ginocchio, l’apnea notturna, la steatosi epatica e il reflusso gastroesofageo.
E con una perdita superiore al 25%, si ottiene la remissione del diabete di tipo II, migliora l’insufficienza cardiaca, diminuisce la mortalità per malattia cardiovascolare e per altre cause.
Per quanto riguarda la riproduzione assistita e la fertilità, migliora anche la possibilità di gestazione spontanea, diminuisce l’incidenza di aborto e si ottengono tassi di successo migliori dopo le tecniche di riproduzione assistita.
Agiscono a livello delle incretine, che sono peptidi intestinali rilasciati nel duodeno e nel digiuno (GIP), e nell’ileo e nel colon (GLP-1). Questi peptidi vengono rilasciati quando si assume glucosio, hanno un’emivita molto breve di 3-6 minuti e agiscono sul pancreas favorendo il rilascio di insulina e riducendo i livelli di glucagone. I nuovi farmaci sono in grado di aumentare la durata dell’azione delle incretine, il che ha effetti su tutto l’organismo. Così, a livello del sistema nervoso centrale, aumentano la sensazione di sazietà e favoriscono una minore assunzione di cibo; a livello epatico, riducono la formazione di grassi; a livello intestinale, rallentano il transito e lo svuotamento gastrico. Nel grasso bianco favoriscono la lipolisi (distruzione dei grassi), e nel grasso bruno promuovono la termogenesi. Tutti questi effetti contribuiscono alla riduzione del peso.
Di quali farmaci disponiamo attualmente?
Sei anni fa ha iniziato a essere commercializzata nel nostro paese la Liraglutide (Saxenda). È un agonista dell’incretina GLP-1, che favorisce la secrezione di insulina e riduce il livello di glucagone nel sangue. Consente una perdita di peso di circa 8,4 kg in media, migliora la glicemia e la prediabete. Gli effetti collaterali sono per lo più di tipo gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea o stitichezza, litiasi biliare e colecistite, come conseguenza dei lunghi periodi di digiuno. È stata descritta un’incidenza del 2% di pancreatite lieve farmacologica. A causa di questi effetti collaterali, il tasso di abbandono è del 10%.
In seguito è comparsa la Semaglutide (Ozempic, Wegovy), un agonista dell’incretina GLP-1, che ottiene una perdita di peso più marcata rispetto alla Liraglutide. Il 54% dei pazienti riesce a perdere più del 15% del proprio peso corporeo e il 34% perde più del 20%. Presenta meno effetti collaterali e, quindi, un tasso di abbandono minore (1).
Attualmente, nel nostro paese disponiamo della Tirzepatide (Mounjaro), un agonista GLP-1 e GIP. A livello pancreatico favorisce la secrezione di insulina; nel tessuto adiposo, la distruzione del grasso; e a livello cerebrale, riduce l’appetito. Gli effetti collaterali sono minori rispetto alla Semaglutide. In uno studio clinico (2) pubblicato nel 2022 su 2500 pazienti, con dosi di 5, 10 e 15 mg, si è osservato che con la dose più bassa si otteneva una perdita ponderale del 15% e con la dose di 15 mg il 50% dei pazienti aveva una perdita ponderale superiore al 20%, e più del 30% presentava una perdita ponderale superiore al 25%. Questo si avvicina molto ai risultati ottenuti tramite la chirurgia bariatrica, con cui si raggiunge una perdita ponderale del 30%. Nel 2024, uno studio comparativo tra Semaglutide e Tirzepatide (3) ha mostrato una perdita ponderale del 15-17% in media con il primo e del 25,8% con il secondo.
Sono farmaci molto recenti; i primi sono comparsi nell’anno 2000. Sappiamo che, dopo la loro sospensione, il peso viene recuperato gradualmente, ed è possibile che per alcuni pazienti la terapia debba essere cronica. Non è definito se la sospensione del farmaco debba avvenire in modo brusco o graduale; tuttavia, attualmente si raccomanda di farlo in modo graduale. È fondamentale adottare un approccio multidisciplinare che includa cambiamenti nello stile di vita, dieta, esercizio fisico e accompagnamento da parte di diversi professionisti, come endocrinologi, psicologi e nutrizionisti.
Il loro uso è controindicato durante l’allattamento e la gestazione. Si raccomanda di sospendere la terapia 8 settimane prima della gestazione nel caso della Semaglutide e 4 settimane prima nel caso della Tirzepatide. La Tirzepatide può diminuire l’assorbimento dei contraccettivi orali, e se non si desidera una gravidanza, devono essere utilizzate altre misure contraccettive aggiuntive durante le prime 4 settimane di utilizzo. Questo non è necessario per la Semaglutide.
Un altro aspetto importante da considerare è che entrambi i farmaci rallentano lo svuotamento gastrico, e se è necessaria l’anestesia, il loro uso deve essere sospeso 7 giorni prima a causa del rischio di aspirazione.
Per quanto riguarda il loro uso nelle pazienti infertili, è sempre più frequente, dato che sappiamo che l’obesità ha un impatto negativo sia sulla qualità degli ovociti sia sull’impianto. I fattori infiammatori cronicamente aumentati in queste pazienti influenzano negativamente la loro fertilità e presentano inoltre una maggiore incidenza di aborto. In molti casi, attendere da 3 a 6 mesi prima di iniziare un trattamento di riproduzione assistita, con l’obiettivo di ottenere una perdita ponderale di almeno il 10%, avrà un impatto molto positivo sui risultati.
Sono in fase di sperimentazione altri nuovi farmaci che saranno disponibili in poco tempo. Si tratta di farmaci molto potenti che possono cambiare la vita delle persone, permettendo loro di vivere più a lungo e meglio.
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Riferimenti bibliografici
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, McGowan BM, Rosenstock J, Tran MTD, Wadden TA, Wharton S, Yokote K, Zeuthen N, Kushner RF; STEP 1 Study Group. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002.
- Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B, Kiyosue A, Zhang S, Liu B, Bunck MC, Stefanski A; SURMOUNT-1 Investigators. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):205-216.
- Rodriguez PJ, Goodwin Cartwright BM, Gratzl S, Brar R, Baker C, Gluckman TJ, Stucky NL. Semaglutide vs Tirzepatide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity. JAMA Intern Med. 2024 Sep 1;184(9):1056-1064.
