Durante lo sviluppo embrionale, le donne presentano circa 7-8 milioni di cellule germinali; alla nascita si sono ridotte a 1-2 milioni, e nel momento in cui iniziano i cicli ovulatori si trovano tra 300.000-400.000, di cui solo 400-500 ovuleranno, e ci sarà inoltre una percentuale che sarà aneuploide (anomala geneticamente), quindi possiamo dire che è un sistema poco efficiente ma che funziona.
Come valutare la riserva ovarica per stabilire un protocollo di stimolazione adeguato in una paziente?
Uno dei metodi che seguiamo per valutare la riserva ovarica nella donna è stratificarle per fasce d’età; tuttavia, non tutte le donne della stessa età presentano la stessa riserva ovarica, quindi non è l’unica variabile da considerare, poiché una donna a qualsiasi età può essere normo-rispondente, poco rispondente o iper-rispondente. Pertanto, nel momento di stabilire il protocollo di stimolazione adeguato in ogni caso, in una donna con bassa risposta desideriamo ottenere tutti i follicoli possibili, in una normo-rispondente circa il 70-80% di essi; tuttavia, in una iper-rispondente l’ultima cosa che desideriamo è che si sviluppino tutti.
Abbiamo bisogno di avere una buona idea della riserva per capire come stimolare. Un altro motivo per cui la valutazione della riserva ovarica è importante è che aiuta a prevedere il tasso di nato vivo dopo un ciclo di FIVET.
È importante sapere che da quando abbiamo un ovocita fino a quando avviene l’ovulazione trascorrono più di 220-230 giorni, e durante questo processo, solo nelle ultime 3 settimane, i follicoli rispondono alle gonadotropine, cioè possono essere stimolati.
Che ruolo gioca l’AMH?
Impedisce che un follicolo primordiale venga reclutato e risponda alle gonadotropine. La massima espressione di AMH si ha nei follicoli preantrali e nei piccoli follicoli; è possibile che in futuro utilizzeremo questa proprietà dell’AMH per antagonizzarla e favorire il reclutamento follicolare nelle basse rispondenti.
L’AMH, quindi, viene prodotta dai follicoli fino a 6-7 mm, è un buon indicatore del conteggio follicolare e predittore della riserva ovarica, così come il conteggio dei follicoli antrali mediante ecografia. Entrambi predicono, dunque, la risposta alla stimolazione con gonadotropine.
L’AMH può anche predire l’età della menopausa, insieme ad altri fattori come: fenotipo, genotipo, etnia…
Ci sono variazioni nei livelli di AMH?
Oggi sappiamo che le variazioni nei livelli di AMH non sono dovute a motivi tecnici; esiste variazione biologica, ci sono variazioni nel ciclo del 20,7% e tra i cicli del 28%. Esistono inoltre isoforme dell’ormone di cui sappiamo molto poco. Tutti vogliamo un buon numero di ovociti: più ovociti, maggiore possibilità di avere un bambino nato. Il valore di AMH è un fattore che impatta non solo sulla quantità, ma anche sulla sopravvivenza degli ovociti, sulla qualità embrionaria, o sulla probabilità di aborto, indipendentemente dall’età e dal carico genetico.
Si considera un valore normale, e quindi una buona risposta, se è di 2-4 ng/ml; iper-risposta se è superiore a 4 ng/ml, e cattiva risposta se è inferiore a 1 ng/ml. Se il valore è inferiore a 1,09 ng/ml, la sopravvivenza degli ovociti è minore, la loro qualità è minore, e la probabilità di aborto è maggiore. Così, Renato Fanchin pubblica che, indipendentemente dall’età, la probabilità di aborto aumenta a livelli di AMH più bassi; è possibile che il carico genetico di quegli embrioni sia compromesso. La Marca pubblica anche che, indipendentemente dall’età, l’AMH si relaziona con lo stato di euploidia dell’embrione.
Principali fattori predittori di risultati dopo un ciclo di FIVET
L’AMH non è solo un fattore predittore della risposta, ma anche della qualità, poiché si relaziona con la ploidia dell’embrione. Così, la prognosi di una donna di 25 anni con AMH molto bassa può arrivare a essere peggiore di quella di una donna di 40 anni con buoni livelli di AMH.
L’ideale per effettuare uno studio adeguato è considerare i livelli di AMH, il conteggio dei follicoli antrali, così come i livelli di FSH ed estradiolo e l’età della paziente, con cui avremo una valutazione di ogni caso molto più completa.
Per quanto riguarda l’età, ha un impatto sulla quantità e anche sulla qualità ovocitaria: esercita un impatto negativo sul carico genetico degli ovociti e, d’altra parte, anche quando si trasferiscono embrioni euploidi, il tasso di impianto diminuisce comunque con l’età; quindi, non conta solo il carico genetico.
Riguardo ai livelli di FSH ed estradiolo, non dobbiamo scartarli come marcatori di risposta: misurando entrambi gli ormoni all’inizio del ciclo vediamo che, se l’estradiolo è basso, quanto più alta è la FSH, peggiore è la qualità ovocitaria, minore il tasso di gestazione e di nato vivo.
Il conteggio dei follicoli antrali (AFC) mediante ecografia, specialmente se sono omogenei nelle dimensioni, ci aiuta a predire la risposta con alta affidabilità: “quello che vedi è quello che ottieni”.
Da Clínica Fertia, la nostra raccomandazione sia per iniziare un trattamento di FIVET sia per conoscere lo stato della fertilità e poter così pianificare la maternità è recarsi in consulto per effettuare gli esami pertinenti di conteggio follicolare e analisi dei livelli dell’ormone antimülleriano. Ti invitiamo a chiedere un appuntamento nella nostra clinica di fertilità e ricevere una consulenza personalizzata in base al tuo caso.
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Bibliografia
- Tarasconi B, Tadro T, Ayoubi JM, Belloc S, De Ziegler D, Fanchin R. Serum antimüllerian hormone levels are independently related to miscarriage rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 2017;108:518-524.
- La Marca A, Minasi MG, Sighinolfi G, Greco P, Argento C, Grisendi V, Fiorentino F, Greco E. Female age, serum antimüllerian hormone level, and number of oocytes affect the rate and number of euploid blastocysts in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril. 2017;108:777-783.
