Durante años, los esfuerzos en la mejora de los resultados en técnicas de reproducción asistida se han focalizado en mejorar los protocolos de estimulación de cara a obtener el mayor número de ovocitos, que estos sean de la mejor calidad, y embriones con la mayor capacidad de implantación, con una dotación genética normal (euploide). Sin embargo, se precisa un embrión de buena calidad, pero no hemos de olvidar que el endometrio es un factor muy importante en la implantación.
Tras la ovulación, el endometrio experimenta cambios estructurales y bioquímicos hasta alcanzar el estado de endometrio receptivo, que es lo que conocemos como ventana de implantación. Este proceso está gobernado por una hormona, la progesterona, que va aumentando después de la ovulación e induce la transformación del endometrio para que sea receptivo.
¿Qué es la receptividad endometrial?
La receptividad endometrial es la capacidad del endometrio, el revestimiento interno del útero, para recibir y permitir la implantación de un embrión. Este proceso es fundamental para el éxito del embarazo, ya que solo un embrión sano podrá implantarse correctamente en un endometrio receptivo.
¿Cómo saber si mi endometrio es receptivo?
Existen diversas técnicas para evaluar la receptividad endometrial, entre las que se incluyen:
Ecografía
Durante la primera fase del ciclo previo a la ovulación, el endometrio se va engrosando gracias al estímulo de los estrógenos y adquiere un aspecto típico trilaminar con un espesor ideal entre 7-12 mm. Tras la ovulación, se transforma en secretor gracias a la progesterona y ya está preparado para recibir al embrión. Se considera que el grosor ideal en el momento de la transferencia es de 7-12 mm; si es menor de 6 mm, las tasas de gestación son más bajas (1). Estas mediciones se realizan con una ecografía transvaginal 2D. En ocasiones, para una mejor valoración del volumen y morfología de la cavidad, se realiza una ecografía 3D, que nos permite valorar tanto el volumen de la cavidad como la presencia de patología (pólipos, miomas, septos…) de un modo más exhaustivo.
Biopsia endometrial
Nos permite visualizar el canal cervical y la cavidad endometrial, evaluar las características del endometrio, descartar patología como la presencia de endometritis crónica (2), que es causa de aborto y de fallo de implantación, analizar y tratar la patología de la cavidad detectada mediante ecografía, así como valorar una adecuada correspondencia del aspecto del endometrio con la fase del ciclo.
Analítica
Hoy sabemos que la medición de los niveles de progesterona en el día previo a la transferencia (3) va a permitir suplementar con dicha hormona a aquellas mujeres con niveles inadecuados, favoreciendo unas mejores tasas de gestación. Recientemente, el grupo de Humaidan (4) ha señalado además que niveles adecuados de estradiol en el día previo a la transferencia también se relacionan con mejores tasas de éxito.
Estudio de la microbiota
Hasta hace unos años, se pensaba que el útero era una cavidad estéril; hoy sabemos que no es así. Conocemos como microbiota al conjunto de microorganismos que habitan en nuestro organismo. A nivel del tracto genital está dominado por lactobacilos. Estos lactobacilos producen factores inflamatorios, sustancias antimicrobianas y ácido láctico que permiten mantener una flora adecuada que facilite la implantación. Una microbiota alterada, con menor contenido en lactobacilos, se asocia a mayor incidencia de aborto y tasas más bajas de implantación (5). La presencia de patógenos, en particular Gardnerella y estreptococo, da lugar a la producción de factores inflamatorios que interfieren con la implantación embrionaria.
Dado que la mayoría de estas bacterias, por su baja concentración, no son cultivables en condiciones estándar, recurrimos a técnicas de detección génica para su estudio.
Estudio de la población de células inmunes a nivel endometrial
Las células inmunes a nivel del endometrio desempeñan un papel crucial en la implantación y consecución del embarazo. A nivel endometrial, ha de desarrollarse un equilibrio adecuado que permita que el embrión, genéticamente distinto de la madre, no sea rechazado y pueda implantar.
Los mecanismos precisos que permiten esta tolerancia inmunológica son complejos y se mantienen en estudio hoy en día. Se han identificado una serie de células inmunes que incluyen: células Natural Killer uterinas (uNK), macrófagos, células T, células dendríticas y células B, presentes en la interfase materno-fetal con funciones y concentraciones variables a lo largo de las diversas etapas de la gestación. Disponemos de técnicas que nos permiten el estudio de esta población de células inmunes.
Estudio del perfil génico endometrial, test de receptividad
Consiste en analizar una serie de genes relacionados con la receptividad endometrial, determinando si el endometrio es o no receptivo en el momento de la toma de la muestra. Ello va a permitir coordinar la transferencia embrionaria en el momento de mayor receptividad del endometrio. La toma de tejido se realiza en la consulta, ya sea en un ciclo natural o con tratamiento hormonal.
Mediante esta prueba se pueden detectar desplazamientos de la ventana de implantación, presentes en el 20-25% de las mujeres con fallo de implantación, realizando una transferencia personalizada y aumentando la probabilidad de embarazo. En estos casos, tanto el grosor endometrial como la calidad de los embriones a transferir son adecuados, pero la implantación no se produce porque la transferencia embrionaria no se ha realizado en el momento más óptimo.
El estudio personalizado e integral del endometrio, asegurando las mejores condiciones de receptividad, es fundamental para el éxito del tratamiento. En Clínica Fertia nos ocupamos de desarrollar los mejores protocolos para conseguir el embrión con mayor capacidad de implantación, pero no nos olvidamos del factor uterino, crucial para hacer tu sueño realidad y lograr que seas mamá.
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Bibliografía
- Garcia Velasco JA, Acevedo B, Alvarez C, Alvarez M, Bellver J, Fontes J. Strategies to manage refractory endometrium. State of the art in 2016. Reprod Biomed Online. 2016;32:474-489.
- Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93:437-441.
- Labarta E, Mariani G, Holtmann N, Celada P, Remohi J, Bosch E. Low serum progesterone on the day of embryo transfer is associated with a diminished ongoing pregnancy rate in oocyte donation cycles after artificial endometrial preparation: a prospective study. Hum Reprod. 2017;32:2437-2442.
- Alsbjerg B, Jensen MB, Elbaek HO, Laursen R. Midluteal serum estradiol levels are associated with live birth rates in hormone replacement therapy frozen embryo transfer cycles: a cohort study. Fertil Steril. 2024.
- Moreno I, Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility. Fertil Steril. 2017;108:32-39.
