¿Qué es el fallo de implantación y por qué se produce?
El fallo de implantación se produce cuando no hemos conseguido gestación tras la transferencia de, al menos, dos embriones de buena calidad. Constituye una de las situaciones más frustrantes tanto para los pacientes como para los médicos, pues a pesar de que el proceso de tratamiento ha dado lugar a embriones de alta calidad, éstos no se implantan.
El éxito de la implantación embrionaria depende de diversos factores:
La calidad de los gametos.
La calidad embrionaria.
La receptividad endometrial.
La técnica y el momento adecuado de la transferencia embrionaria.
La correcta interacción entre los factores endometriales y embrionarios durante la ventana de implantación, así como de un correcto soporte de la fase lútea.
Causas del fallo de implantación
1. Factor uterino
Los hallazgos más frecuentes a nivel intracavitario son la presencia de pólipos, pequeños miomas, malformaciones uterinas, del tipo útero, septo, bicorne, útero dismórfico, presencia de endometrio polipoides o hiperplásicos, adherencias intracavitarias y fenómenos inflamatorios como la endometritis crónica, relacionada entre un 30-60% según diversos autores con fallo de implantación (FI). Otras alteraciones uterinas pueden ser los miomas intramurales que, según su tamaño y localización, y tras descartar otras causas de FI, pueden ser tratados con cirugía en algunos casos. O la presencia de hidrosalpinx, los fluidos alcalinos presentes en su interior contienen citoquinas, prostaglandinas y otras moléculas inflamatorias que ejercen un efecto tóxico sobre el embrión.
3. Factor embrionario
Respecto al factor embrionario, tanto los actuales medios de cultivo utilizados como la disponibilidad de sistemas de incubación cerrada nos permiten el desarrollo embrionario en las mejores condiciones, a mayor calidad embrionaria mayores probabilidades de éxito; si bien, en los casos de fallo de implantación se recomienda el despistaje de anomalías cromosómicas mediante diagnóstico genético preimplantacional, el denominado PGT-A que consiste en el estudio de aneuploidías mediante técnicas de secuenciación masiva.
5. Papel de la progesterona
Sabemos que la progesterona es esencial para un adecuado desarrollo endometrial que permita la implantación embrionaria y la consecución de embarazo. Hay evidencia acumulada de la importancia de unos niveles adecuados de progesterona en pacientes que siguen preparación hormonal para la transferencia de embriones criopreservados y lo mismo en ciclos de criotransferencia en ciclo natural. Según diversos estudios, se ha visto que niveles de progesterona inferiores a 9,2-10 ng/ml, el día previo a la criotransferencia se asocian a menor tasa de gestación y recién nacido vivo.
2. Factor endometrial
Respecto al factor endometrial, el proceso de implantación embrionaria se entiende como un equilibrio de genes expresados y reprimidos, bajo el control de las hormonas esteroideas y de otros factores reguladores locales, autocrinos y paracrinos. Gracias a las ómicas se pueden analizar una serie de genes relacionados con la receptividad endometrial determinando si el endometrio es o no receptivo, y ello va a permitir coordinar la transferencia embrionaria en el momento en que el endometrio es más receptivo. Otro aspecto importante es el estudio de la microbiota a nivel endometrial. La cavidad uterina no es una cavidad estéril. El microbioma del tracto genital femenino está dominado por la presencia de lactobacilos. Se ha encontrado una correlación entre resultados adversos en las técnicas de reproducción asistida y una microbiota endometrial pobre en lactobacilos. La presencia de bacterias patógenas a nivel endometrial, puede en ocasiones causar endometritis crónica (inflamación del tejido endometrial) y se ha asociado a fallo de implantación.
4. Factor inmunológico
Dentro de las alteraciones inmunológicas, aunque existe cierta controversia, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan el despistaje del síndrome antifosfolípido y trombofilias en el fallo de implantación. El estudio del factor inmune a nivel endometrial es un campo del que todavía desconocemos mucho. Las células inmunes presentes a nivel endometrial juegan un papel crucial en la implantación y en la consecución del embarazo. A nivel endometrial ha de desarrollarse un equilibrio adecuado que permita que el embrión genéticamente distinto de la madre, no sea rechazado y pueda implantar. Los mecanismos precisos que permiten esta tolerancia inmunológica son complejos y se mantienen en estudio a día de hoy. Se han identificado una serie de células inmunes que incluyen: células Natural Killer uterinas (uNK), macrófagos, células T, células dendríticas y células B, presentes en la interfase materno-fetal con funciones y concentraciones variables a lo largo de las diversas etapas de la gestación.
Por otro lado, las células uNK son las principalmente implicadas en la tolerancia materno fetal. Constituyen el 90% de las células inmunes presentes a nivel endometrial en el lugar de la implantación. Presentan en su membrana unos receptores denominados KIR que se unen a las moléculas HLA-C (encargadas del reconocimiento entre lo propio y lo extraño) presentes en la superficie del embrión. Tanto los receptores KIR como las moléculas HLA-C, son polimórficos y puede ocurrir que determinadas combinaciones sean inadecuadas por lo que en algunos casos su estudio puede resultar de interés.
1. Factor uterino
Los hallazgos más frecuentes a nivel intracavitario son la presencia de pólipos, pequeños miomas, malformaciones uterinas, del tipo útero, septo, bicorne, útero dismórfico, presencia de endometrio polipoides o hiperplásicos, adherencias intracavitarias y fenómenos inflamatorios como la endometritis crónica, relacionada entre un 30-60% según diversos autores con fallo de implantación (FI). Otras alteraciones uterinas pueden ser los miomas intramurales que, según su tamaño y localización, y tras descartar otras causas de FI, pueden ser tratados con cirugía en algunos casos. O la presencia de hidrosalpinx, los fluidos alcalinos presentes en su interior contienen citoquinas, prostaglandinas y otras moléculas inflamatorias que ejercen un efecto tóxico sobre el embrión.
2. Factor endometrial
Respecto al factor endometrial, el proceso de implantación embrionaria se entiende como un equilibrio de genes expresados y reprimidos, bajo el control de las hormonas esteroideas y de otros factores reguladores locales, autocrinos y paracrinos. Gracias a las ómicas se pueden analizar una serie de genes relacionados con la receptividad endometrial determinando si el endometrio es o no receptivo, y ello va a permitir coordinar la transferencia embrionaria en el momento en que el endometrio es más receptivo. Otro aspecto importante es el estudio de la microbiota a nivel endometrial. La cavidad uterina no es una cavidad estéril. El microbioma del tracto genital femenino está dominado por la presencia de lactobacilos. Se ha encontrado una correlación entre resultados adversos en las técnicas de reproducción asistida y una microbiota endometrial pobre en lactobacilos. La presencia de bacterias patógenas a nivel endometrial, puede en ocasiones causar endometritis crónica (inflamación del tejido endometrial) y se ha asociado a fallo de implantación.
3. Factor embrionario
Respecto al factor embrionario, tanto los actuales medios de cultivo utilizados como la disponibilidad de sistemas de incubación cerrada nos permiten el desarrollo embrionario en las mejores condiciones, a mayor calidad embrionaria mayores probabilidades de éxito; si bien, en los casos de fallo de implantación se recomienda el despistaje de anomalías cromosómicas mediante diagnóstico genético preimplantacional, el denominado PGT-A que consiste en el estudio de aneuploidías mediante técnicas de secuenciación masiva.
4. Factor inmunológico
Dentro de las alteraciones inmunológicas, aunque existe cierta controversia, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan el despistaje del síndrome antifosfolípido y trombofilias en el fallo de implantación. El estudio del factor inmune a nivel endometrial es un campo del que todavía desconocemos mucho. Las células inmunes presentes a nivel endometrial juegan un papel crucial en la implantación y en la consecución del embarazo. A nivel endometrial ha de desarrollarse un equilibrio adecuado que permita que el embrión genéticamente distinto de la madre, no sea rechazado y pueda implantar. Los mecanismos precisos que permiten esta tolerancia inmunológica son complejos y se mantienen en estudio a día de hoy. Se han identificado una serie de células inmunes que incluyen: células Natural Killer uterinas (uNK), macrófagos, células T, células dendríticas y células B, presentes en la interfase materno-fetal con funciones y concentraciones variables a lo largo de las diversas etapas de la gestación.
Por otro lado, las células uNK son las principalmente implicadas en la tolerancia materno fetal. Constituyen el 90% de las células inmunes presentes a nivel endometrial en el lugar de la implantación. Presentan en su membrana unos receptores denominados KIR que se unen a las moléculas HLA-C (encargadas del reconocimiento entre lo propio y lo extraño) presentes en la superficie del embrión. Tanto los receptores KIR como las moléculas HLA-C, son polimórficos y puede ocurrir que determinadas combinaciones sean inadecuadas por lo que en algunos casos su estudio puede resultar de interés.
5. Papel de la progesterona
Sabemos que la progesterona es esencial para un adecuado desarrollo endometrial que permita la implantación embrionaria y la consecución de embarazo. Hay evidencia acumulada de la importancia de unos niveles adecuados de progesterona en pacientes que siguen preparación hormonal para la transferencia de embriones criopreservados y lo mismo en ciclos de criotransferencia en ciclo natural. Según diversos estudios, se ha visto que niveles de progesterona inferiores a 9,2-10 ng/ml, el día previo a la criotransferencia se asocian a menor tasa de gestación y recién nacido vivo.
¿Qué estrategias aplicamos?
1. Pruebas de imagen
La ecografía 3d, nos va a permitir el diagnóstico de malformaciones uterinas, presencia pólipos, miomas, identificación de presencia de hidrosalpinx, adenomiosis…. y la histeroscopia nos va a permitir complementar el diagnóstico de todas ellas así como la identificación de signos de endometritis, presencia de adherencias y la resolución de esta patología intracavitaria mediante su corrección quirúrgica.
2. Estudios a nivel endometrial
Se conoce como ventana de implantación, al período de tiempo en que el endometrio es receptivo, es decir, ha adquirido las características necesarias para que el embrión se adhiera a él y pueda implantar. En Clinica Fertia aplicamos tanto el test ERA como el ER-Map, para la detección de desplazamientos de la ventana de implantación, presentes en el 20-25% de mujeres con fallo de implantación, realizando una transferencia personalizada y aumentando la probabilidad de embarazo. Otro aspecto importante es el estudio de la microbiota a nivel endometrial. El microbioma del tracto genital femenino está dominado por la presencia de lactobacilos. Gracias al test EMMA aplicado en nuestro centro mediante técnicas de secuenciación genética masiva (NGS), nos permite saber si los niveles de lactobacilos son los adecuados y ofrecer recomendaciones para optimizar la flora endometrial, favoreciendo así la implantación embrionaria
Por otro lado, el test ALICE permite la detección de la presencia de bacterias patógenas a nivel endometrial, que pueden causar endometritis crónica (inflamación del tejido endometrial). Se ha visto que el tratamiento antibiótico de esta entidad permite restaurar el microbioma endometrial y mejorar las tasas de gestación en estos casos.
En cuanto al perfil de células inmunes a nivel endometrial, puede estudiarse mediante la aplicación de técnicas de citometría de flujo; en nuestro centro aplicamos el test ImMap, que nos permite cuantificar estas células y valorar así el equilibrio inmunológico, además de establecer recomendaciones en los casos en que esté alterado.
3. Estudios inmunológicos
Incluye el estudio de presencia de autoanticuerpos, e inmunoglobulinas séricas, estudio del sistema del complemento, genotipado KIR y haplotipo HLA-C paterno.
4. Estudios genéticos
5. Terapia regenerativa
En ocasiones no logramos obtener un adecuado desarrollo endometrial hablamos de endometrio refractario o resistente a terapia hormonal, un endometrio con desarrollo y vascularización insuficiente puede comprometer la implantación.
Nuestro centro tiene una larga experiencia en la aplicación de terapia con plasma rico en plaquetas para favorecer el desarrollo endometrial. Se trata de un preparado autólogo a partir de sangre periférica de la propia mujer con lo cual disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades, reacciones inmunes, o cáncer. Se dispone de amplia experiencia de su uso en otras disciplinas médicas como traumatología, odontología, cirugía plástica o dermatología. Los gránulos alfa de las plaquetas presentan altas concentraciones de factores de crecimiento que favorecen la reparación de los tejidos. Su uso en endometrio refractario fue descrito por primera vez por el doctor Chang en 2015. Nosotros llevamos empleando esta técnica desde hace más de 6 años con resultados muy positivos en este tipo de pacientes.
En definitiva, el fallo de implantación continúa siendo un reto para el clínico, peroel estudio individualizado de cada caso, y la disponibilidad de nuevas herramientas de estudio nos permite identificar las posibles causas y establecer el tratamiento más óptimo en cada caso. Realizamos además de terapias individualizadas una serie de recomendaciones nutricionales y de estilo de vida que también van a contribuir al éxito del tratamiento. Sin olvidar el apoyo psicológico tan importante en estas mujeres que precisan apoyo emocional.
En nuestra Clínica de Fertilidad en Fuengirola siempre hemos optado por aplicar una medicina personalizada, que nos permita dar con un diagnóstico claro, buscando la mejora de nuestros resultados para ayudar a nuestros pacientes a cumplir su sueño de formar una familia.
