Per anni, gli sforzi per migliorare i risultati nelle tecniche di riproduzione assistita si sono concentrati sul miglioramento dei protocolli di stimolazione al fine di ottenere il maggior numero di ovociti possibile, che questi siano della miglior qualità, e embrioni con la massima capacità di impianto, con un corredo genetico normale (euploide). Tuttavia, serve un embrione di buona qualità, ma non dobbiamo dimenticare che l’endometrio è un fattore molto importante nell’impianto.
Dopo l’ovulazione, l’endometrio subisce cambiamenti strutturali e biochimici fino a raggiungere lo stato di endometrio ricettivo, che è ciò che conosciamo come finestra di impianto. Questo processo è governato da un ormone, il progesterone, che aumenta dopo l’ovulazione e induce la trasformazione dell’endometrio affinché diventi ricettivo.
Cos’è la ricettività endometriale?
La ricettività endometriale è la capacità dell’endometrio, il rivestimento interno dell’utero, di ricevere e permettere l’impianto di un embrione. Questo processo è fondamentale per il successo della gravidanza, poiché solo un embrione sano potrà impiantarsi correttamente in un endometrio ricettivo.
Come sapere se il mio endometrio è ricettivo?
Esistono diverse tecniche per valutare la ricettività endometriale, tra cui:
Ecografia
Durante la prima fase del ciclo precedente all’ovulazione, l’endometrio si ispessisce grazie allo stimolo degli estrogeni e acquisisce un aspetto tipico trilaminare con uno spessore ideale tra 7-12 mm. Dopo l’ovulazione, si trasforma in secretivo grazie al progesterone ed è già pronto a ricevere l’embrione. Si considera che lo spessore ideale al momento del trasferimento sia di 7-12 mm; se è inferiore a 6 mm, i tassi di gestazione sono più bassi (1). Queste misurazioni si effettuano con un’ecografia transvaginale 2D. In alcuni casi, per una migliore valutazione del volume e della morfologia della cavità, si esegue un’ecografia 3D, che ci permette di valutare sia il volume della cavità sia la presenza di patologie (polipi, miomi, setti…) in modo più approfondito.
Biopsia endometriale
Ci permette di visualizzare il canale cervicale e la cavità endometriale, valutare le caratteristiche dell’endometrio, escludere patologie come la presenza di endometrite cronica (2), che è causa di aborto e di fallimento dell’impianto, analizzare e trattare la patologia della cavità rilevata mediante ecografia, oltre a valutare un’adeguata corrispondenza dell’aspetto dell’endometrio con la fase del ciclo.
Analisi
Oggi sappiamo che la misurazione dei livelli di progesterone nel giorno precedente al trasferimento (3) permetterà di integrare tale ormone nelle donne con livelli inadeguati, favorendo tassi di gestazione migliori. Recentemente, il gruppo di Humaidan (4) ha inoltre segnalato che livelli adeguati di estradiolo nel giorno precedente al trasferimento sono anch’essi correlati a tassi di successo migliori.
Studio del microbiota
Fino a pochi anni fa si pensava che l’utero fosse una cavità sterile; oggi sappiamo che non è così. Conosciamo come microbiota l’insieme dei microrganismi che abitano il nostro organismo. A livello del tratto genitale è dominato dai lattobacilli. Questi lattobacilli producono fattori infiammatori, sostanze antimicrobiche e acido lattico che permettono di mantenere una flora adeguata che favorisce l’impianto. Un microbiota alterato, con minor contenuto di lattobacilli, è associato a una maggiore incidenza di aborto e a tassi di impianto più bassi (5). La presenza di patogeni, in particolare Gardnerella e streptococco, dà luogo alla produzione di fattori infiammatori che interferiscono con l’impianto embrionale.
Dato che la maggior parte di questi batteri, per la loro bassa concentrazione, non sono coltivabili in condizioni standard, ricorriamo a tecniche di rilevazione genica per il loro studio.
Studio della popolazione di cellule immunitarie a livello endometriale
Le cellule immunitarie a livello dell’endometrio svolgono un ruolo cruciale nell’impianto e nel raggiungimento della gravidanza. A livello endometriale, deve svilupparsi un equilibrio adeguato che permetta che l’embrione, geneticamente diverso dalla madre, non venga rigettato e possa impiantarsi.
I meccanismi precisi che permettono questa tolleranza immunologica sono complessi e sono ancora oggetto di studio. Sono state identificate una serie di cellule immunitarie che includono: cellule Natural Killer uterine (uNK), macrofagi, cellule T, cellule dendritiche e cellule B, presenti nell’interfaccia materno-fetale con funzioni e concentrazioni variabili lungo le diverse fasi della gestazione. Disponiamo di tecniche che ci permettono lo studio di questa popolazione di cellule immunitarie.
Studio del profilo genico endometriale, test di ricettività
Consiste nell’analizzare una serie di geni relazionati con la ricettività endometriale, determinando se l’endometrio è o meno ricettivo nel momento del prelievo del campione. Questo permetterà di coordinare il trasferimento embrionale nel momento di massima ricettività dell’endometrio. Il prelievo del tessuto si effettua in consulto, sia in un ciclo naturale sia con trattamento ormonale.
Mediante questo test si possono rilevare spostamenti della finestra di impianto, presenti nel 20-25% delle donne con fallimento di impianto, realizzando un trasferimento personalizzato e aumentando la probabilità di gravidanza. In questi casi, sia lo spessore endometriale sia la qualità degli embrioni da trasferire sono adeguati, ma l’impianto non avviene perché il trasferimento embrionale non è stato effettuato nel momento più ottimale.
Lo studio personalizzato e integrale dell’endometrio, assicurando le migliori condizioni di ricettività, è fondamentale per il successo del trattamento. In Clínica Fertia ci occupiamo di sviluppare i migliori protocolli per ottenere l’embrione con la maggiore capacità di impianto, ma non dimentichiamo il fattore uterino, cruciale per realizzare il tuo sogno e aiutarti a diventare mamma.
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Bibliografia
- Garcia Velasco JA, Acevedo B, Alvarez C, Alvarez M, Bellver J, Fontes J. Strategies to manage refractory endometrium. State of the art in 2016. Reprod Biomed Online. 2016;32:474-489.
- Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93:437-441.
- Labarta E, Mariani G, Holtmann N, Celada P, Remohi J, Bosch E. Low serum progesterone on the day of embryo transfer is associated with a diminished ongoing pregnancy rate in oocyte donation cycles after artificial endometrial preparation: a prospective study. Hum Reprod. 2017;32:2437-2442.
- Alsbjerg B, Jensen MB, Elbaek HO, Laursen R. Midluteal serum estradiol levels are associated with live birth rates in hormone replacement therapy frozen embryo transfer cycles: a cohort study. Fertil Steril. 2024.
- Moreno I, Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility. Fertil Steril. 2017;108:32-39.
