¿Cómo evaluar la reserva ovárica para establecer un protocolo de estimulación adecuado en un paciente? 

Uno de los métodos que seguimos para evaluar la reserva ovárica en la mujer es estratificarlas según grupos de edad, sin embargo, no todas las mujeres de la misma edad presentan la misma reserva ovárica, por tanto, no es la única variable a considerar, pues una mujer a cualquier edad puede ser normo respondedora, pobre respondedora o hiperrrespondedora. De manera que, en el momento de establecer el protocolo de estimulación adecuado en cada caso, en una mujer con baja respuesta deseamos obtener todos los folículos posibles, en una normo en torno al 70-80% de ellos, sin embargo, en una hiperrrespondedora la última cosa que deseamos es que todos se desarrollen.

Necesitamos tener una buena idea de la reserva para ver como estimular. Otro motivo por los que la evaluación de la reserva ovárica es importante es que ayuda a predecir la tasa de recién nacido vivo tras ciclo FIV.

Es importante saber que desde que tenemos un ovocito hasta que tiene lugar la ovulación transcurren más 220-230 días, y durante este proceso solo en las últimas 3 semanas, los folículos responden a gonadotrofinas, es decir puede ser estimulados.

¿Qué papel juega la AMH?

Impide que un folículo primordial sea reclutado y responda a gonadotrofina. La máxima expresión de AMH se da en los folículos preantrales y pequeños folículos, puede que en el futuro utilicemos esta propiedad de la AMH para antagonizarla y favorecer el reclutamiento folicular en bajas respondedoras.

La AMH por tanto la producen los folículos de hasta 6-7mm, es un buen indicador de recuento de folículos y predictor de reserva ovárica al igual que el contaje de folículos antrales mediante ecografía. Ambos predicen, por tanto, la respuesta a la estimulación con gonadotropinas

La AMH también puede predecir la edad de menopausia, junto a otros factores como: fenotipo, genotipo, etnia….

¿Hay variación en los niveles de AMH?  

Hoy sabemos que las variaciones en los niveles AMH no se dan por motivos técnicos, sí hay variación biológica, hay variaciones en el ciclo 20,7% e interciclo 28%. Existen además isoformas de la hormona de las que sabemos muy poco.  Todos queremos un buen número de ovocitos, a más ovocitos mayor opción de tener un niño nacido. El valor de AMH es un factor que impacta no solo en la cantidad, impacta en la supervivencia de los ovocitos, en la calidad embrionaria, o en la probabilidad de aborto con independencia de la edad y la carga genética.

Se considera un valor normal, y por tanto buena respuesta si 2-4ng/ml, hiperrrespuesta si mayor de 4ng/ml y mala respuesta si menor de 1ng/ml. Si el valor es menor de 1,09ng/ml, la supervivencia de los ovocitos es menor, su calidad es menor, y la probabilidad de aborto mayor, así Renato Fanchi publica que, con independencia de la edad, la probabilidad de aborto aumenta a menor nivel de AMH, puede que la carga genética de esos embriones esté afectada. La Marca también publica que con independencia de la edad la AMH se relaciona con el estado de euploidia del embrión.

Principales factores predictores de resultados tras ciclo FIV

La AMH no es solo un factor predictor de respuesta también de calidad pues se relaciona con la ploidía del embrión. Así el pronóstico de una mujer de 25 con AMH muy baja puede llegar a ser peor que el de una mujer de 40 años, con buenos niveles de AMH

Lo ideal para realizar un estudio adecuado es considerar los niveles de AMH, el recuento de folículos antrales, así como los niveles de FSH y estradiol y la edad de la paciente con lo que tendremos una evaluación de cada caso mucho más completa.

En cuanto a la edad, tiene un impacto en la cantidad y también en la calidad ovocitaria, ejerce un impacto negativo en la carga genética de los ovocitos y por otro lado incluso cuando se transfieren embriones euploides la tasa de implantación también disminuye con la edad, por tanto, no solo la carga genética importa.

Respecto a los niveles de FSH y estradiol, no debemos desecharlos como marcadores de respuesta, al medir ambas hormonas al inicio del ciclo vemos que, si el estradiol es bajo a más alta la FSH peor calidad ovocitaria, menor tasa de gestación y de niño nacido

El contaje de folículos antrales (AFC) mediante ecografía, especialmente si son homogéneos en su tamaño nos ayuda a predecir respuesta con alta fiabilidad, “lo que ves es lo que obtienes”.

Desde Clínica Fertia nuestra recomendación tanto para comenzar un tratamiento fiv como para conocer el estado de la fertilidad y poder planificar así la maternidad es acudir a consulta para hacer las pruebas pertinentes de recuento de folículos y análisis de los niveles de hormona antimulleriana. Te animamos a pedir cita en nuestra clínica de fertilidad y recibir un asesoramiento personalizado según sea tu caso.

Bibliografía

1. Tarasconi B,Tadro T, Ayoubi JM, Belloc S, De Ziegler D, Fanchin R. Serum antimüllerian hormone levels are independently related to miscarriage rates after in vitro fertilization-embryo transfer.Fertil Steril.2017;108.518-524.
2. La Marca, Minasi G,Sighinolfi G,Greco P, Argento C, Grisendi V, Fiorentino F, Greco E. Female age, serum antimüllerian hormone level,and number of oocytes affect the rate and number of euploid blastocysts in vitro fertilization/ intracitoplasmatic sperm injection cycles.Fertil Steril.2017;108:777-783.