Clínica Fertia

Baja respuesta: causas y tratamientos

La respuesta ovárica se define como el número de óvulos que se obtienen tras un tratamiento de estimulación ovárica. Se habla de baja respuesta ovárica según los criterios definidos por la ESHRE (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología) cuando concurren al menos dos de los siguientes supuestos:  

5

Edad materna mayor o igual a 40 años.

5

Baja respuesta en un ciclo previo, con obtención de tres ovocitos o menos tras una estimulación convencional.

5

Test de reserva ovárica alterados ya sea recuento de folículos antrales menor de 5-7 o nivel de AMH inferior a 0,5-1ng/ml.

 Causas de baja respuesta ovárica

La principal causa asociada a baja respuesta es tener una baja reserva ovárica debido fundamentalmente a la edad. La mujer nace con un número determinado de ovocitos que va disminuyendo en número y calidad con el paso de los años, sin embargo existen otras circunstancias que pueden dar lugar a una baja respuesta:

Baja reserva ovárica de causa genética.

Quimio o radioterapia.

Cirugía.

Endometriosis.

Enfermedades autoinmunes.

Estilo de vida: tabaco, alcohol, exposición a tóxicos….

¿Qué estrategias aplicamos?

1. Selección del protocolo de estimulación

En nuestra unidad de baja respuesta elaboramos protocolos individualizados y diferentes estrategias según la causa y las circunstancias específicas de cada paciente. Se desarrolla un plan de acción específico que incluye preparación previa con adyuvantes, selección de la dosis y el tipo de medicación en cada caso, en ocasiones ayudados por estudios genéticos lo que denominamos farmacogenética aplicada a la estimulación ovárica, se adapta el protocolo de estimulación según la respuesta de la paciente y se desarrolla una estricta monitorización del ciclo mediante controles ecográficos y hormonales. En definitiva, se diseña un protocolo de estimulación a medida.

2. Cultivo embrionario

Se seleccionan los medios de cultivo más óptimos, así como los métodos de incubación más apropiados. Los embriones son cultivados y observados en el laboratorio, por un período de 5 a 6 días. Para ello disponemos de modernas técnicas de incubación para monitorizar en tiempo real la evolución de los embriones (morfocinética). Ello nos permite observar la evolución de los embriones desde su fecundación hasta la llegada al estado de blastocisto y unas condiciones de cultivo muy estables mejorando así la calidad embrionaria.

3. Preparación endometrial

Se selecciona la mejor opción de preparación endometrial ya sea en ciclo natural o con pauta de sustitución hormonal, de manera que el endometrio alcance el grosor adecuado, presente una vascularización óptima, así como otros parámetros que faciliten la implantación.

4. Acúmulo de ovocitos

Consiste en planificar varios ciclos de estimulación al objeto de obtener un número de ovocitos adecuado que permitan el desarrollo de embriones de alta calidad y alto potencial de implantación. De este modo la paciente realiza varias estimulaciones, pero solo una transferencia embrionaria.

5. Doble estimulación duo stimm

En cada ciclo natural se produce un único óvulo. La estimulación consiste en la administración de hormonas mediante inyección subcutánea al objeto de inducir una ovulación múltiple. Tradicionalmente la estimulación se inicia en fase folicular temprana en dia 2-3 del ciclo al objeto de conseguir la mayor sincronía en el desarrollo folicular y un mayor aprovechamiento de la reserva ovárica de cada paciente; de acuerdo con la idea de la existencia de una única oleada de reclutamiento folicular en el ciclo. Recientemente gracias a la nueva teoría de varias oleadas de reclutamiento folicular en un mismo ciclo, se ha desarrollado un nuevo protocolo de estimulación conocido como doble estimulación, es decir una primera estimulación en fase folicular y una segunda en fase lútea. Esta segunda estimulación comienza entre 3 y 5 días tras la captación de ovocitos de la fase folicular, y permite la obtención de un mayor número de ovocitos en un solo ciclo. Los embriones resultantes se vitrifican para ser posteriormente transferidos en las condiciones más óptimas ya sea en ciclo natural o sustituido. Nuestro centro lleva aplicando este protocolo desde hace más de 5 años, con resultados muy positivos.

6. Rejuvenecimiento ovárico

En los últimos años se han desarrollado diversas estrategias de rejuvenecimiento ovárico al objeto de activar los folículos aumentando así el número de ovocitos disponibles. Hay descritas tres estrategias: 

  • IVA fragmentación del tejido ovárico y activación in vitro.
  • ASCOT, consiste en la activación de células madre procedentes de médula ósea mediante G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos), que después son infundidas en el ovario mediante cateterización de la arteria ovárica.
  • Inyección intraovárica de plasma rico en plaquetas (PRP), es el procedimiento menos invasivo y de elección en nuestro centro, pues es más sencillo, presenta una menor incidencia de complicaciones y ha demostrado muy buenos resultados. Para ello se centrifuga una muestra de sangre al objeto de obtener un concentrado de plaquetas 4-5 veces superior a la de sangre periférica. Los gránulos alfa presentes en las plaquetas contienen abundantes factores de crecimiento que se concentran al centrifugar y que al ser infundidos en el ovario mediante punción bajo sedación consciente de modo muy similar a la punción realizada para la captación de óvulos, va a favorecer el crecimiento, la regeneración celular así como la mejor vascularización, que por otro lado aumenta el aporte de oxígeno al ovario y disminuye la concentración de especies reactivas de oxígeno con importante impacto oxidativo a nivel celular. 
  • El plasma rico en plaquetas ya se utiliza en la práctica clínica habitual en traumatología, dermatología, cirugía plástica y odontología. El primer estudio publicado aplicando esta técnica a nivel ovárico es de Sills en el año 2018; estudios actuales revelan una tasa de gestación en mujeres bajas respondedoras o con fallo ovárico prematuro que oscila en torno al 30-20,5% según los diferentes grupos y una tasa de recién nacido vivo del 12 al 19%.

Consideramos por tanto que hoy en día ya no se trata de una técnica experimental y es por ello que la hemos incorporado a nuestro arsenal terapéutico al objeto de implementar los resultados en este grupo de pacientes.

La baja respuesta constituye un gran reto terapéutico que requiere la aplicación de estrategias muy específicas para cada caso, esta medicina personalizada, constituye el gold standard en nuestra práctica clínica habitual. 

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