¿Por qué se producen los miomas?

Derivan de un tumor monoclonal, es decir, de una célula del miometrio (capa muscular del útero), que adquiere una mutación de manera que esa célula, es capaz de reclutar a las células de alrededor, las células crecen de forma desordenada y con mucha matriz extracelular dando lugar al mioma. Se han descrito unos 168 genes en los miomas que se expresan de forma distinta si se comparan con el miometrio normal. Existen muchos factores que favorecen esas mutaciones como: disruptores endocrinos que dañan la célula, la reprograman (cambio epigenético), la dieta , déficit de vitamina D… Y factores hormonales, inflamatorios que van a favorecer la vascularización a nivel del mioma y su crecimiento. Algunos de estos disruptores pueden inducir cambios epigenéticos cambios en la programación de las células desde la etapa fetal y posteriormente factores hormonales y factores de crecimiento van a favorecer su proliferación.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de miomas y cómo afectan a la fertilidad?

Los factores de riesgo para el desarrollo de miomas incluyen la edad mayor de 35-40 años, la raza africana, factores genéticos, siendo más frecuentes si hay antecedentes en familiares de primer grado, la menarquia temprana, la hipertensión, el déficit de vitamina D y una dieta pobre en verduras y frutas. Sin embargo, existen factores protectores como el uso de anticonceptivos, la multiparidad y la menarquia tardía.

Su impacto en la fertilidad depende fundamentalmente del número, localización y volumen de los miomas. Estos pueden afectar la fertilidad por diversos mecanismos, tales como:

• Distorsión de la cavidad uterina: si los miomas crecen dentro de ella o la deforman.
• Modificación de la contractilidad uterina: esto afecta el transporte de los espermatozoides hacia las trompas, el transporte del embrión hasta la cavidad uterina o bien puede interferir con la implantación.
• Alteración de la vascularización endometrio-miometrial.
• Alteración del peristaltismo de las trompas y su anatomía.
• Producción de mediadores inflamatorios: estos son capaces de modificar la expresión de genes relacionados con la implantación, disminuir la vascularización endometrial y alterar los receptores hormonales e inmunológicos. Todos estos factores interfieren con la implantación embrionaria, incluso si el mioma no está afectando directamente la cavidad uterina.

Opciones de tratamiento en mujeres con deseo de embarazo

Cirugía

Se recomienda cirugía en los miomas que crecen el interior de la cavidad tipo 0, 1 y 2 según la clasificación de la FIGO (Sociedad internacional de Ginecología y Obstetricia). Se realiza mediante histeroscopia, en la mayoría de los casos de forma ambulatoria. Con ello aumenta la tasa de gestación y disminuye la incidencia de aborto. En cuanto a los miomas que crecen en la pared uterina y no deforman la cavidad se evalúa cada caso de forma individual pues sabemos que si hay mas de dos y el tamaño es superior a 2cm va a condicionar la probabilidad de gestación. La SEF (Sociedad Española de Fertilidad) recomienda que en una mujer de más de 35 años con más de 6 meses de intento gestación y tras haber realizado dos transferencias de embriones de buena calidad sin éxito, se recomienda cirugía para miomas que crecen en la pared uterina o fuera de ella, aunque no deformen la cavidad. En los denominados miomas subserosos que crecen hacia fuera de la pared uterina se recomienda cirugía solo si son de gran tamaño (12-15cm).

Embolización de las arterias uterinas

No se recomienda en el paciente infértil dado el riesgo de disminuir su reserva ovárica.

Radiofrecuencia

Consiste en aplicar una corriente eléctrica que calienta y coagula el tejido, se realiza de forma ambulatoria. Consigue la mayor reducción del tamaño del mioma durante los primeros 6 meses, después sigue disminuyendo, pero más lentamente, tras su realización se recomienda esperar al menos 6 meses para realizar terapia de reproducción asistida. Esta indicado en miomas con componente sobre todo
intramural (2 a 5 clasificacion FIGO).

En cuanto al tratamiento médico

Vitamina D, el receptor de la vitamina D, está disminuido en las células de los miomas, se recomienda suplementar con vitamina D, por su efecto inmunomodulador de la proliferación y diferenciación celular. Así las mujeres de raza negra con gran incidencia de déficit de vitamina D, presentan miomas de mayor tamaño en comparación con pacientes caucásicas.

Antagonistas de la GnRh, en nuestro país solo disponemos en la actualidad de
Relugolix, asociado a terapia hormonal sustitutiva (Ryeqo), disminuye el sangrado sin embargo la reducción del volumen del mioma es pequeña, ideal para pacientes sin deseo genésico, pero no tan eficaz en la paciente infértil. Con el tiempo dispondremos de otros antagonistas que ya han demostrado su eficacia para reducir el tamaño del mioma.

En el futuro el mejor conocimiento del impacto de los factores genéticos, epigenoma, transcriptoma, microbioma, nos permitirá desarrollar nuevas opciones de terapéuticas.

En Clinica Fertia evaluamos de forma exhaustiva cada caso mediante estudio con eco 2D y 3D, evaluación histeroscópica al objeto de establecer la mejor pauta de tratamiento en cada paciente concreta que presenta miomas.

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