¿Cuáles son los aspectos fundamentales?

Hay cuatro aspectos fundamentales a considerar en el enfoque terapéutico de estas pacientes:

Una buena anamnesis y estudio ecográfico exhaustivo nos permite un diagnóstico fiable, hay que considerar que el 40% de las mujeres infértiles presentan endometriosis, no debemos subestimar su prevalencia.

Su presencia en la pelvis tiene un efecto tóxico in vivo, tanto a nivel de los ovocitos como a nivel embrionario debido a mediadores inflamatorios presentes en la cavidad. La aplicación de fertilización in vitro (FIV) nos permite que tanto los ovocitos como los espermatozoides y embriones no se expongan a estos factores que promueven toxicidad (1). De hecho, existe evidencia según diversos estudios de que la calidad de los ovocitos obtenidos mediante FIV en mujeres con endometriosis no se ve alterada. Así el estudio de Juneau (2) en un total de 305 pacientes con endometriosis sometidas a FIV con estudio genético preimplantación sobre un total de 18800 blastos, no encontraron diferencias en la tasa de aneuploidía con respecto al grupo control de mujeres de edad similar sin endometriosis.

La presencia de la enfermedad tiene un efecto deletéreo sobre el endometrio generando un estado hiperestrogénico y resistencia a la progesterona que altera el desarrollo endometrial normal, teniendo un impacto negativo por tanto en la implantación. Sin embargo, este efecto también puede salvarse mediante la transferencia en diferido, estrategia conocida como freeze all. Así el grupo de Bourdon (3), al comparar las tasas de gestación en curso en transferencias en fresco y criotransferencias en mujeres con endometriosis objetivan un incremento significativo gracias a la estrategia de transfer en diferido, mediante la cual se bloquea la función ovárica, impidiendo que los elevados niveles de estradiol presentes en el líquido folicular empeoren el ambiente inflamatorio en la pelvis con un impacto negativo a nivel endometrial.

Y por último la necesidad o no de cirugía. Hoy se entiende que la excisión de las lesiones en mujeres jóvenes con buena reserva ovárica, sin factor tubárico y ausencia de factor masculino puede implementar la posibilidad de concepción natural por un periodo de 12-18 meses, tras el cual si no hay gestación se recomienda recurrir a FIV. Se desaconseja la realización de ciclos de estimulación y posterior inseminación, que no hacen sino empeorar la enfermedad. En los demás casos se considera la indicación de cirugía solo si hay presencia de hidrosalpinx o presencia de endometriomas muy grandes que impiden la captación de ovocitos.

De otro modo no se recomienda la cirugía en presencia de endometriomas ováricos pues solo contribuye a disminuir la reserva ovárica y este efecto puede ser incluso más deletéreo que la enfermedad en sí.  

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Bibliografía

1.De Ziegler D, Pirtea P, Pharm MP, Carbonel E, Ayoubi JM. Toxic pelvic cavity in endometriosis, a new frontier for medical therapies. Fertil Steril 2018;110: 644-645.

2.Juneau C, Kraus E, Werner M, Franasiak J, Morin S, Patounakis G. Patients with endometriosis have aneuploidy rates equivalent to their age matched peers in the in vitro fertilization population. Fertil Steril 2017;108:284-288.

3. Bourdon m, Santulli P, Maignien C, Gayet V, Pocate-Chenel K, Marcellin L, Chapron C. The deferred embryo transfer strategy improves cumulative pregnancy rates in endometriosis-related infertility: a retrospective matched cohort study.PLos ONE 13(4):e0194800.