Dolor, el síntoma principal de la endometriosis
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al 10% de las mujeres. Más del 60% de las mujeres con diagnóstico de endometriosis presentan dolor pélvico crónico (1). Sin embargo, los mecanismos por los que la endometriosis induce dolor crónico no se conocen del todo a día de hoy.
La extirpación quirúrgica de las lesiones endometriósicas alivia el dolor, lo que apoya la idea de que estas lesiones están implicadas en la generación de dolor, pero llama la atención que no hay correlación entre la extensión de la lesión y la magnitud del dolor. Además, ocurre que el dolor regresa con frecuencia a los 12 meses tras la extirpación de la lesión, incluso en ausencia de reincidencia de la enfermedad.
Por otro lado, muchas de estas mujeres presentan otras patologías como colon irritable o vejiga hiperactiva, lo que sugiere una patofisiología más compleja que no puede explicarse únicamente por la mera presencia de la lesión endometriósica.
En esta ocasión hemos escrito un post bastante técnico para explicar de forma científica y médica los mecanismos de nuestro cuerpo que están implicados en el desarrollo del dolor en la endometriosis. Sabemos que es un tema complejo, por lo que nos gustaría animaros a compartir cualquier duda que os surja tras leerlo.
¿Qué mecanismos están implicados en el desarrollo del dolor en la endometriosis?
1. Inflamación.
La menstruación retrógrada (en la que la sangre menstrual regresa a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo) ocurre en el 90% de las mujeres y tan solo un 10% de ellas desarrollan endometriosis, son las células de la inmunidad innata (macrófagos, células dendríticas, natural killer) las responsables de eliminar los restos de tejido endometrial de la cavidad peritoneal. Se cree que la desregulación de esta inmunidad innata está implicada en la aparición de esta inflamación.
El sangrado cíclico que ocurre en la cavidad uterina en respuesta a las hormonas sexuales también tiene lugar en los focos de endometriosis presentes en la pelvis que unido a la presencia de sangrado por menstruación retrógrada, activa una respuesta inmune que libera citokinas y otros factores que condicionan reacciones oxidativas y presencia de prostaglandinas, factores de crecimiento, así como diversos factores inflamatorios que pueden activar directamente terminales sensitivas responsables del dolor pélvico crónico (2). Su activación y sensibilización continua, condiciona transferencia del estímulo doloroso al sistema nervioso central y explica la presencia de dolor no cíclico y otras formas de dolor visceral.
2. Neuroangiogénesis
Diversos estudios señalan que una vez se han desarrollado los focos de endometriosis ocurre un fenómeno de neuroangiogénesis, es decir, el desarrollo de nuevos vasos que favorecen el crecimiento de las lesiones y el desarrollo sincronizado de terminales nerviosas.
Este proceso está regulado por los estrógenos y células inmunes, sobre todo macrófagos que liberan factor de crecimiento endotelial y factor de crecimiento nervioso, que permiten el desarrollo de neuronas autonómicas y sobre todo sensoriales; la mayoría son fibras nerviosas desmielinizadas que funcionan como nociceptores (receptores que responden a estímulos nocivos, detectan la sensación de dolor y la transmiten al sistema nervioso central) y que se han implicado en la generación de dolor crónico en endometriosis (3).
Por otro lado, la proximidad de las lesiones endometriósicas, el fenómeno adherencial puede encapsular y provocar compresión de terminales sensitivas a nivel de la pelvis lo que contribuye también al dolor pélvico.
3. Inflamación neurogénica
La presencia de factores oxidativos inflamatorios puede activar receptores de fibras nerviosas nociceptivas localizadas en la lesión endometriósica, lo que origina el reclutamiento de mastocitos que liberan mediadores proinflamatorios condicionando así un círculo vicioso de activación neurógenica por factores inflamatorios (4).
4. Sensibilización periférica.
La sensibilización periférica reduce el umbral del dolor, induciendo así dolor tras un estímulo que normalmente no lo provocaría o aumenta la sensación de dolor (hiperalgesia) ante un estímulo doloroso.
Es un mecanismo que promueve protección durante el desarrollo de la respuesta inflamatoria a una lesión, sin embargo, si la inflamación persiste, al final los nociceptores se vuelven hipersensibles de forma crónica, aun cuando esta se haya resuelto (5). Se cree además que la sensibilización periférica acaba induciendo sensibilización central.
5. Sensibilización central
La hiperexcitabilidad crónica de los aferentes periféricos induce cambios a nivel central. Se sensibilizan neuronas del sistema nervioso central que permanecen hiperexcitadas incluso en ausencia del estímulo doloroso, cuando la patología ya se ha resuelto. Esto explicaría por qué el dolor crónico persiste en algunas pacientes tras la extirpación de la lesión endometriósica (6).
Las técnicas de neuroimagen muestran cambios en la materia gris en áreas del cerebro que procesan el dolor en mujeres con endometriosis que no están presentes en mujeres asintomáticas. Debido a que el diagnóstico de endometriosis a menudo se retrasa entre 8-12 años, hay tiempo para que las lesiones endometriósicas puedan inducir sensibilización central.
6. Sensibilización cruzada entre órganos
Las mujeres con endometriosis a menudo presentan otras patologías como migraña, fibromialgia, colon irritable, síndrome de vejiga dolorosa. Parece que la sensibilización cruzada entre órganos tiene lugar cuando las terminales sensitivas aferentes de algunos órganos inducen sensibilización en las terminales nerviosas de otros órganos.
Dado que las terminales aferentes viscerales convergen en zonas próximas en la médula espinal podría darse sensibilización por vecindad (7). O bien los fenómenos de neuroangiogénesis de las lesiones endometriósicas podrían dar lugar a convergencia con terminales nerviosas de órganos vecinos adheridos a la lesión endometriósica. En cualquier caso, la hipersensibilidad generalizada presente en estas mujeres puede deberse en parte a este fenómeno de sensibilización cruzada entre órganos.
De lo que no nos cabe duda, es de que cuanto mayor conocimiento tengamos de los mecanismos que están implicados en el desarrollo del dolor en pacientes con endometriosis, podremos desarrollar terapias que sean más eficaces y personalizadas para cada paciente.
No podemos olvidar que el retraso en el diagnóstico sigue siendo el mayor factor de riesgo de dolor crónico, de ahí la importancia de una buena historia clínica, pues al final la clínica que revela la paciente es la mejor clave en el diagnóstico precoz, junto con las técnicas de imagen que apoyarán la sospecha diagnóstica.
En Clínica Fertia estamos especializados en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis, sabemos que la clave está en escuchar a nuestras pacientes y acompañarlo de pruebas médicas que nos confirmen el diagnóstico.
Si presentas dolor menstrual crónico, migrañas, dolor al tener relaciones sexuales… te animamos a no pasarlo por alto, el primer paso para diagnosticar la endometriosis es no normalizar el dolor menstrual y sus otros síntomas. Estamos aquí para ayudarte, pide tu primera cita.
Bibliografía
- Ballard KD, Seaman HE, De Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endoemtriosis? Findings from a national case-control study -Part.Br J Of Obst and Gynecol. 2008; 115:1382-1391.
- Wu I, Xie H, Yao S,Liang Y.Macrophage and nerve interaction in endometriosis.J Neuroinflamation.2017;14:53.
- Yan D, Liu X, Guo SW. Nerve fibers and endometriotic lesions:partners in crime in inflicting pain in women with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2017;209:14-24.
- Tokushige N, Markham R, Russell p, Fraser IS. Nerve fibers in peritoneal endometriosis . Hum Reprod.2006;21:3007-3010.
- Morotti M, Vincent K, Brawn J, Zondervan KT,Becker CM. Peripheral changes in endometriosis -associated pain.Hum Reprod.2014;20:717-736.
- Li T, Mamillapalli R, Ding S, Chang H, Liu ZW,Gao XB. Endometriosis alters brain electrophysiology, gene expresión and increases pain sensitization, anxiety and depresión in female mice. Biol reprod. 2018,99:349-359.
- Grundy L, Brierly SM.Cross-organ desensitization between the colon and bladder:to pee or not to pee?.Am j Physiol Gastrintest Liver Physiol.2018;314.301-308.
